结核性脑膜炎后遗症的护理个案.docxVIP

结核性脑膜炎后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，农民，因“结核性脑膜炎治疗后右侧肢体活动不利伴言语不清6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者6个月前因“发热、头痛、呕吐伴意识模糊”在外院就诊，腰椎穿刺检查提示脑脊液压力280mmH?O，外观呈毛玻璃样，白细胞计数180×10?/L，淋巴细胞占比85%，蛋白定量1.2g/L，糖2.1mmol/L，氯化物95mmol/L；脑脊液抗酸染色阳性，结核分枝杆菌培养阳性，诊断为“结核性脑膜炎”，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗及甘露醇降颅压、地塞米松抗炎等对症治疗2个月后，患者意识转清，但遗留右侧肢体活动不利、言语不清等症状，出院后继续规律抗结核治疗（目前仍在巩固治疗阶段）。1周前患者无明显诱因出现右侧肢体活动能力较前下降，行走时需他人搀扶，言语表达更加费力，为求进一步康复治疗入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认结核病史及接触史。家族中无类似疾病患者。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.神经系统评估：意识清楚，GCS评分15分。言语不清，呈构音障碍，能简单回答“是”“否”等单字，复杂语句表达困难。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜。伸舌偏右，无舌肌萎缩及震颤。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力增高，左侧正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射亢进，左侧正常。右侧Babinski征阳性，左侧阴性。指鼻试验、跟膝胫试验右侧欠稳准，左侧正常。深浅感觉检查未见明显异常。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。

3.其他系统评估：头颅无畸形，毛发分布均匀。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动受限，双下肢无水肿。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞占比62%，淋巴细胞占比35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。血糖5.3mmol/L。血沉25mm/h。C反应蛋白8mg/L。

2.影像学检查：头颅MRI示：脑实质内多发斑片状长T1、长T2信号影，以额叶、颞叶及基底节区为主，部分病灶边界模糊；脑室系统轻度扩张，脑沟、脑回增宽；增强扫描可见部分病灶轻度强化。胸部CT示：双肺未见明显活动性结核病灶，肺门纵隔淋巴结无肿大。

3.腰椎穿刺检查：脑脊液压力180mmH?O，外观清亮，白细胞计数25×10?/L，淋巴细胞占比70%，蛋白定量0.6g/L，糖2.8mmol/L，氯化物110mmol/L；脑脊液抗酸染色阴性，结核分枝杆菌培养阴性。

4.康复评定：Brunnstrom分期：右侧上肢Ⅲ期（出现共同运动，手指能半随意、小范围的伸展），右侧下肢Ⅲ期（出现共同运动，能直腿抬高）。Fugl-Meyer运动功能评分：上肢32分（满分66分），下肢28分（满分34分），总评分60分（满分100分），提示中度运动功能障碍。改良Barthelx评分：45分（满分100分），提示中度日常生活活动能力依赖，其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，行走10分，上下楼梯0分，洗澡0分，大便控制5分，小便控制5分。言语功能评估：采用西方失语症成套测验（WAB），失语商（AQ）65分，属于构音障碍合并轻度表达性失语。

（四）心理社会评估

患者因遗留右侧肢体活动不利和言语不清，日常生活需他人协助，无法从事既往的农业劳动，担心自己成为家庭负担，出现焦虑、抑郁情绪。与家人沟通时，因言语表达困难，常出现急躁情绪。家属对患者的病情较为关心，积极陪同入院治疗，但对结核性脑膜炎后遗症的康复过程和护理知识了解较少，存在一定的护理困惑。患者家庭经济条件一般，担心长期康复治疗的费用问题。社会支持系统主要依赖家人，缺乏社区和病友的支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与结核性脑膜