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结核性脑膜粘连的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“反复头痛伴发热1月余，加重伴恶心呕吐3天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家中有一兄长5年前曾患“肺结核”，已规范治疗后治愈，患者近期无明确结核患者密切接触史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部及枕部为主，呈持续性胀痛，程度中等，无畏光、畏声，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃之间，夜间明显，无盗汗、乏力。自行服用“布洛芬”后头痛可暂时缓解，但症状反复出现。3天前头痛明显加重，呈炸裂样疼痛，难以忍受，体温升至38.5℃，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，同时出现视物模糊、行走不稳，家属遂送至当地医院就诊。当地医院行头颅CT检查示“脑室系统轻度扩张”，腰椎穿刺检查示脑脊液压力220mmH?O，外观微浊，白细胞计数150×10?/L，多核细胞30%，单核细胞70%，蛋白定量0.8g/L，糖2.0mmol/L，氯化物115mmol/L，考虑“颅内感染”，予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。

（三）入院查体

体温38.3℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视物模糊，粗测视力左眼0.6，右眼0.5。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈抵抗阳性，颏胸距3横指，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出，行走时呈蹒跚步态。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉45mm/h，C反应蛋白18mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。结核抗体IgG阳性，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性（A孔25SFCs/2.5×10?PBMC，B孔28SFCs/2.5×10?PBMC）。

2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强示：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统中度扩张，双侧侧脑室旁可见少许斑片状长T2信号影，考虑间质性水肿；软脑膜增厚并明显强化，以颅底、大脑镰及小脑幕为著，提示脑膜炎症改变；脑沟、脑回显示欠清晰，考虑结核性脑膜炎可能伴脑膜粘连。胸部CT示：双肺上叶尖后段可见少许条索状、斑片状高密度影，边界欠清，部分病灶内可见钙化，考虑陈旧性肺结核。

3.腰椎穿刺检查：于入院当日行腰椎穿刺术，脑脊液压力250mmH?O，外观呈毛玻璃样，白细胞计数200×10?/L，多核细胞25%，单核细胞75%，蛋白定量1.2g/L，糖1.8mmol/L，氯化物110mmol/L。脑脊液涂片抗酸染色阳性（找到抗酸杆菌），脑脊液结核分枝杆菌培养及药敏试验待回报。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：结合患者临床表现、辅助检查结果，目前诊断为：①结核性脑膜炎伴脑膜粘连；②陈旧性肺结核。诊断依据：患者有头痛、发热、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性等表现；脑脊液呈毛玻璃样，白细胞计数升高以单核细胞为主，蛋白升高，糖及氯化物降低，涂片抗酸染色阳性；头颅MRI示软脑膜增厚强化、脑室扩张及脑膜粘连；T-SPOT.TB阳性，胸部CT提示陈旧性肺结核。

2.病情分析：结核性脑膜粘连是结核性脑膜炎的常见并发症，主要由于结核分枝杆菌侵犯脑膜，引起脑膜的炎症渗出、增生，进而导致脑膜粘连。该患者入院时已出现明显的颅内压升高症状（头痛、呕吐、脑室扩张）及神经功能损害表现（视物模糊、行走不稳），提示脑膜粘连已造成一定程度的脑脊液循环障碍，病情处于活动期，若不及时规范治疗及护理，可能进一步发展为脑积水、脑疝、癫痫、神经功能永久性损伤等严重并发症，甚至危及生命。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：头痛与颅内压升高、脑膜炎症刺激有关。

2.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

3.有受伤的危险与视物模糊、行走不稳、颅内压骤升导致脑疝有关。

4.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲下降、机体消耗增加有关。

5.焦虑与疾病预后不确定、治疗