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结核性脑积水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，因“间断头痛2月余，加重伴恶心呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现双侧额部胀痛，呈持续性，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、视物模糊等不适，未予重视。1周前头痛症状明显加重，转为搏动性疼痛，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日约2-3次，同时出现行走不稳、视物模糊，遂至当地医院就诊，行头颅CT提示“脑室系统扩张，考虑脑积水”，为求进一步诊治转诊至我院。患者既往体健，否认结核病史及接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认烟酒不良嗜好。家族史：无遗传性疾病及传染性疾病史。

（二）入院时临床表现评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.神经系统查体：意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。视力：双眼视力粗测下降，左眼0.4，右眼0.5，视野检查无明显缺损。眼球运动：双侧眼球各方向运动自如，无复视及眼震。面部感觉：双侧面部感觉对称，无减退或过敏。面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目有力，鼓腮无漏气。听力：双侧听力粗测正常。吞咽功能：吞咽反射存在，无饮水呛咳。运动系统：四肢肌力均为5级，肌张力正常，腱反射（++），双侧巴氏征阴性。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性（睁眼时稳，闭眼时晃）。脑膜刺激征：颈抵抗（±），克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

3.其他系统查体：头颅无畸形，毛发分布均匀。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。

（三）辅助检查结果评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：12.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：硬结直径15mm×18mm，强阳性。结核抗体：阳性（IgG）。脑脊液检查：于2025年3月11日行腰椎穿刺术，测颅内压280mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）。脑脊液外观呈无色透明，白细胞计数120×10?/L，单核细胞比例85%，多核细胞比例15%；蛋白质定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；糖定量2.1mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L）；氯化物定量115mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）。脑脊液结核菌培养：待回报（入院后第7天回报阳性）。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等检查均未见明显异常。

2.影像学检查：头颅CT（2025年3月9日，外院）：双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室明显扩张，脑实质内未见明显占位性病变，脑沟脑回稍变浅。头颅MRI（2025年3月11日，我院）：脑室系统普遍扩张，侧脑室旁可见片状长T2信号影，考虑间质性脑水肿；脑实质内未见明显异常信号影，脑膜未见明显强化；DWI序列未见弥散受限。胸部CT（2025年3月12日，我院）：双肺上叶可见散在条索状、斑片状阴影，部分病灶内可见钙化，考虑陈旧性肺结核。

（四）疾病诊断与病情分析

根据患者临床表现、辅助检查结果，结合病史，入院后第7天脑脊液结核菌培养回报阳性，明确诊断为：1.结核性脑积水；2.陈旧性肺结核。病情分析：患者因结核分枝杆菌感染累及脑膜，导致蛛网膜颗粒吸收脑脊液功能障碍，引起脑室系统扩张，出现颅内压增高症状（头痛、恶心呕吐）及共济失调表现（行走不稳、指鼻试验欠稳准）。目前患者颅内压明显升高（280mmH?O），脑脊液检查提示白细胞增多（以单核细胞为主）、蛋白升高、糖及氯化物降低，PPD试验强阳性，胸部CT提示陈旧性肺结核，均支持结核性脑积水诊断。患者目前神志清楚，但存在颅内压增高风险，若不及时干预，可能x为脑疝，危及生命。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颅内压增高导致脑膜及血管受牵拉有关。

2.有体液不足的风险：与恶心呕吐、进食减少有关。

3.有受伤的风险：与共济失调、视物模糊有关。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏结核性脑积水的疾病知识、治疗及护理相关