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结核性脊柱裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，未予重视。1周前上述症状明显加重，腰背部疼痛VAS评分升至8分，双下肢麻木范围扩大至大腿后侧，同时出现行走费力，需他人搀扶，无大小便失禁。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎病变性质待查”收入骨科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。出生并长期居住于农村，家中有1名肺结核患者（其丈夫，确诊2年，目前规律抗结核治疗中），患者未接种ka介苗。

（二）入院查体

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科查体：脊柱生理曲度存在，腰椎4-5节段压痛、叩击痛明显，无放射痛。腰部活动受限，前屈30°，后伸10°，左右侧屈各15°。双下肢感觉减退，左侧L4-S1皮节区痛觉减退，右侧L5-S1皮节区痛觉减退，双下肢肌力：左侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力2级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。直腿抬高试验：左侧40°阳性，右侧30°阳性。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例22%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）48mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。结核菌素试验（PPD）：硬结直径18mm，伴有水疱。结核抗体阳性。痰涂片找抗酸杆菌：阴性。γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性（检测值45pg/ml，正常参考值7pg/ml）。

2.影像学检查：腰椎X线片示：腰椎4-5椎体骨质密度降低，椎体边缘模糊，可见虫蚀样骨质破坏，椎间隙变窄，椎旁软组织影增宽。腰椎CT示：腰4-5椎体骨质破坏，骨质结构紊乱，可见死骨形成，椎旁脓肿形成，范围约3.5-×2.0-×5.0-，压迫硬膜囊及双侧神经根。腰椎MRI示：腰4-5椎体及附件信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，增强扫描可见环形强化；椎旁脓肿呈长T1长T2信号，增强扫描环形强化；硬膜囊受压，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号。胸部CT示：双肺未见明显结核病灶。

3.病理检查：在CT引导下行腰4-5椎体病灶穿刺活检术，病理结果回报：送检组织可见干酪样坏死及朗汉斯巨细胞，符合结核性肉芽肿改变。

（四）诊断与病情分析

根据患者病史、临床表现、辅助检查及病理结果，明确诊断为：1.结核性脊柱裂（腰4-5节段）；2.椎旁脓肿（腰4-5水平）。

病情分析：患者为中年女性，有肺结核患者密切接触史，未接种ka介苗，是结核感染的高危人群。临床表现为腰背部疼痛、双下肢麻木无力，查体可见腰椎*局部压痛叩击痛、活动受限，双下肢感觉肌力减退，辅助检查提示血沉、CRP升高，PPD试验强阳性，IGRA阳性，影像学显示椎体骨质破坏、椎旁脓肿形成，病理检查找到结核性肉芽肿证据，诊断明确。目前患者存在椎旁脓肿压迫神经根，导致双下肢神经功能障碍，疼痛明显，需积极抗结核治疗及对症支持治疗，待病情稳定后评估手术指征。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与结核病灶侵犯椎体及椎旁组织、脓肿压迫神经根有关。

2.躯体活动障碍：与腰背部疼痛、双下肢肌力减退有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

4.营养失调：低于机体需要量与结核感染导致机体消耗增加、食欲下降有关。

5.焦虑：与疾病知识缺乏、担心预后有关。

6.有感染扩散的风险：与结核分枝杆菌感染有关。

7.知识缺乏：缺乏结核性脊柱裂的疾病知识、治疗及康复知识。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐改善，双下肢肌力较前提高，能在床上进行主动活动，逐步实现自主翻身、坐起、站立。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者营养状况得到改善，体重增加，血红蛋白、白蛋白水平恢复正常。

5.患