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结核性结节性红斑的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，32岁，因“双下肢红斑伴疼痛1月余，加重3天”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术、外伤史。近期无外出旅行史，无结核患者密切接触史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢散在红色结节，直径约1-2-，伴轻度胀痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解。自行外用“炉甘石洗剂”治疗，症状无明显改善。3天前结节数量增多，累及双小腿伸侧及大腿下段，部分结节融合成片，疼痛加剧，夜间难以入眠，伴低热，体温波动于37.5-37.8℃，无咳嗽、咳痰、盗汗、乏力等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“结节性红斑”收入院。

（三）体格检查

T37.6℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢可见散在分布的红色结节，以小腿伸侧为主，数量约20余个，直径0.8-3-不等，部分结节融合，触之质硬，有压痛，*局部皮温升高，无破溃、渗出。双下肢无水肿，关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性（A孔斑点数25，B孔斑点数22，均＞6）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质、血糖、血脂均在正常范围。抗核抗体谱（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性。类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。

2.影像学检查：胸部CT：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。双下肢血管超声：双下肢动脉、静脉血流信号正常，未见血栓形成。

3.病理检查：于右小腿结节处取组织行病理活检，结果示：真皮深层及皮下脂肪小叶间隔内弥漫性淋巴细胞、组织细胞浸润，可见多核巨细胞，伴少量浆细胞，符合结节性红斑改变，特殊染色（抗酸染色）未找到结核分枝杆菌，但结合临床及实验室检查，考虑结核性结节性红斑。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：结核性结节性红斑。诊断依据：①患者双下肢出现红色结节伴疼痛，伴低热；②ESR、CRP升高；③PPD强阳性，T-SPOT.TB阳性；④病理检查符合结节性红斑改变；⑤排除其他自身免疫性疾病、感染性疾病及肿瘤性疾病。

2.鉴别诊断：①过敏性紫癜：多表现为双下肢对称分布的瘀点、瘀斑，可伴腹痛、关节痛、血尿等，血常规可见血小板减少或正常，本例患者表现为红色结节，无上述伴随症状，可排除；②类风湿关节炎：多伴关节肿胀、疼痛、畸形，RF、抗CCP阳性，本例患者无关节异常，相关抗体阴性，可排除；③结节性血管炎：多见于中年女性，结节多位于小腿屈侧，可伴破溃，病理检查可见血管炎改变，本例患者结节位于伸侧，病理无血管炎表现，可排除；④肿瘤相关性结节性红斑：如淋巴瘤等，多伴消瘦、乏力、淋巴结肿大等，本例患者无相关表现，影像学及实验室检查未提示肿瘤，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与双下肢结节炎症反应有关。

2.体温过高：与结核感染引起的炎症反应有关。

3.皮肤完整性受损的风险：与双下肢结节破溃、感染有关。

4.焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏结核性结节性红斑的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

6.潜在并发症：药物不良反应（如抗结核药物引起的肝损伤、胃肠道反应、过敏反应等）。

（二）护理目标

1.患者双