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结核性脊柱后凸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，因“腰背部疼痛伴活动受限3个月，加重伴脊柱后凸畸形1个月”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，夜间及劳累后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1个月前上述症状明显加重，腰背部疼痛加剧，呈刺痛样，影响睡眠，同时发现腰背部出现明显后凸畸形，无法长时间站立及行走，遂至当地医院就诊，行腰椎X线片提示“腰椎生理曲度消失，L2-L4椎体骨质破坏，可见死骨形成，椎间隙变窄，脊柱后凸畸形”，为求进一步诊治来我院，门诊以“结核性脊柱炎伴后凸畸形”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，体重较前下降约5kg，大小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（二）入院查体

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度消失，腰背部可见明显后凸畸形，L2-L4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，腰部活动明显受限，前屈约10°，后伸约5°，左右侧屈各约10°，左右旋转各约15°。双下肢感觉、运动功能正常，双侧直腿抬高试验阴性，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数235×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）48mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）。结核抗体：阳性。痰涂片及痰培养：未找到抗酸杆菌。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025年3月8日，当地医院）：腰椎生理曲度消失，呈后凸畸形，L2、L3、L4椎体骨质密度减低，可见不规则骨质破坏区，L2-L3、L3-L4椎间隙明显变窄，L3椎体可见小死骨形成，椎旁软组织轻度肿胀。腰椎CT（2025年3月9日，我院）：L2-L4椎体骨质破坏，骨质结构紊乱，可见多发虫蚀样骨质缺损区，内见散在死骨碎片，椎间隙狭窄，椎旁可见梭形软组织肿块影，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈环形强化。腰椎MRI（2025年3月10日，我院）：L2-L4椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，椎体形态变扁，椎间隙变窄，脊髓圆锥及马尾神经未见明显受压，椎旁软组织肿胀，可见异常信号影。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：结核性脊柱炎（L2-L4）伴后凸畸形。

2.病情分析：患者为中年女性，慢性起病，病程3个月，主要表现为腰背部疼痛、活动受限及脊柱后凸畸形。入院查体发现L2-L4椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，腰部活动明显受限。辅助检查中ESR及CRP升高，提示存在炎症反应；PPD试验强阳性、结核抗体阳性，支持结核感染诊断；影像学检查显示L2-L4椎体骨质破坏、椎间隙变窄、死骨形成及椎旁软组织肿胀，符合结核性脊柱炎的典型表现。目前患者疼痛明显，睡眠受影响，脊柱后凸畸形导致外观改变及活动功能障碍，且存在营养状况下降趋势，需及时给予抗结核治疗、对症支持治疗及精心护理，以控制病情x，缓解症状，改善功能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与结核杆菌侵犯椎体及椎旁组织，引起炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与脊柱后凸畸形、疼痛限制活动有关。

3.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、食欲减退有关。

4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

5.焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果及外观改变有关。

6.知识缺乏：缺乏结核性脊柱后凸的疾病知识、治疗及康复护理知识。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长