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结节性血管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“双下肢红斑结节伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认家族中有类似疾病患者。职业为超市收银员，长期站立工作，日均站立时间约8小时。生活习惯方面，睡眠规律，每日睡眠约6-7小时；饮食偏辛辣，每日饮水量约1000ml；缺乏运动，每周运动次数少于1次。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢散在红斑结节，直径约0.5-1-，质地较硬，按压时疼痛明显，NRS疼痛评分4分。当时未予重视，自行涂抹“红霉素软膏”，症状无明显缓解。3天前患者双下肢红斑结节数量增多，范围扩大，部分结节直径增至2-，疼痛加剧，NRS疼痛评分升至7分，行走时疼痛明显加重，影响日常活动。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结节性血管炎？”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。

专科检查：双下肢（膝关节以下至踝关节以上）可见多发红斑结节，左侧下肢约12个，右侧下肢约10个，直径0.8-2-，呈暗红色，边界较清，质地坚韧，按压时疼痛明显。部分结节表面皮温升高，无破溃、渗液及化脓。双下肢足背动脉搏动良好，双侧足背温度对称，无明显发凉。双下肢无明显水肿，指压痕阴性。双侧膝关节、踝关节活动正常，无肿胀、压痛。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例22%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。抗链球菌溶血素“O”（ASO）200IU/ml（正常参考值0-240IU/ml）。类风湿因子（RF）阴性。抗核抗体谱（ANA）阴性。补体C3、C4正常。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.0g/L，均正常。

2.影像学检查：双下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉走行正常，管腔无狭窄或扩张，血流信号充盈良好，未见血栓形成。双下肢深静脉未见血栓形成，瓣膜功能正常。

3.病理检查：于右下肢典型结节处取组织活检，病理结果示：真皮及皮下组织小血管壁增厚，管腔内可见纤维素样血栓形成，血管周围有淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润，符合结节性血管炎病理改变。

（五）诊断与病情分析

根据患者临床表现（双下肢多发红斑结节伴疼痛）、体格检查（双下肢暗红色结节，质地坚韧，压痛明显）、辅助检查（血沉及C反应蛋白升高，病理检查符合结节性血管炎改变），明确诊断为“结节性血管炎”。

病情分析：患者目前处于疾病活动期，血沉35mm/h、C反应蛋白18mg/L均高于正常，提示存在炎症反应。双下肢结节数量较多，疼痛明显，NRS评分7分，影响患者行走及睡眠。患者长期站立工作，可能是诱发或加重病情的因素之一。由于结节未出现破溃，暂未出现皮肤感染及溃疡等并发症，但需密切观察病情变化，防止并发症发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与双下肢血管炎症及结节形成有关，NRS疼痛评分7分。

2.皮肤完整性受损的风险：与双下肢结节炎症、皮肤张力增加有关。

3.肢体活动障碍：与双下肢疼痛有关。

4.焦虑：与疾病认知不足、疼痛影响生活质量有关。

5.知识缺乏：缺乏结节性血管炎的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

6.睡眠形态紊乱：与双下肢疼痛有关。

（二）护理目标

1.患者双下肢疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。

2.患者双下肢皮肤保持完整，无破溃、感染等并发症发生。

3.患者肢体活动能力改善，能够独立完成日常