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2025年护理学全部“互联网+个案管理”延续护理模式及实践题库及答案

一、名词解释

1.互联网+个案管理延续护理模式：以互联网技术为支撑，通过整合电子健康档案、智能监测设备、远程交互平台等数字化工具，由多学科团队（护士、医生、康复师等）对特定健康问题或疾病的患者实施全周期、个性化、动态跟踪的延续性照护模式，核心在于打破时间与空间限制，实现医院-社区-家庭的无缝衔接，重点关注患者自我管理能力提升与健康结局改善。

2.延续护理个案管理师：经系统培训的注册护士，具备互联网技术应用能力、跨专业协作能力及个案管理核心技能（评估、计划、协调、监测、评价），负责主导患者出院后延续护理方案的制定与实施，统筹资源解决患者健康问题，是连接医疗机构、社区、家庭的关键角色。

二、简答题

1.简述“互联网+个案管理”延续护理模式的核心实施流程。

答：核心流程包括五阶段：①预评估阶段：患者出院前72小时，个案管理师通过电子病历系统调取基线数据（疾病史、用药、实验室指标），结合面对面访谈（健康需求、家庭支持、数字工具使用能力）完成风险分层（高/中/低危）；②方案制定：基于评估结果，联合医生、药师等制定个性化延续护理计划（如糖尿病患者的血糖监测频率、饮食干预方案），明确目标（30天内空腹血糖≤7.0mmol/L）、干预措施（智能手环监测+每周视频营养指导）及责任主体；③技术适配：根据患者数字素养匹配工具（如老年患者选用操作简单的一键呼叫设备，年轻患者使用集成APP），完成设备调试与使用培训（通过短视频教程+远程指导）；④动态监测：通过物联网平台实时采集患者生理数据（如血压、心率），AI系统自动预警异常值（如收缩压＞160mmHg触发个案管理师即时干预），同时通过微信/视频随访收集主观症状（如心衰患者的夜间阵发性呼吸困难）；⑤效果评价：出院后1个月、3个月采用标准化量表（如COPD评估测试CAT）及客观指标（再住院率、实验室值）评估目标达成度，调整护理计划（如未达标则增加家庭医生上门频次）。

2.列举2025年该模式中常用的5类互联网技术工具及其核心功能。

答：①智能穿戴设备（如动态血糖仪、心电贴）：实时采集连续生理数据，通过蓝牙/5G传输至云平台，支持异常值自动报警；②远程交互平台（如医院专属APP）：集成视频问诊、用药提醒、健康教育知识库（包含动画/图文/语音版），支持多学科团队（MDT）在线会诊；③电子健康档案（EHR）共享系统：打通医院-社区-家庭数据壁垒，确保个案管理师可实时调取患者在不同机构的诊疗记录（如社区的血压测量值、药店的购药记录）；④AI健康助手：基于自然语言处理技术，通过语音交互解答患者日常健康问题（如“胰岛素忘记注射怎么办”），并提供结构化反馈推送至个案管理师；⑤区块链存证系统：用于存储护理过程数据（如随访记录、患者知情同意书），确保数据不可篡改，满足法律追溯要求。

3.简述延续护理个案管理中“个性化干预”的实施要点。

答：实施要点包括：①需求评估个性化：除疾病本身（如术后康复需求）外，需关注患者社会属性（独居/多子女家庭）、文化背景（如少数民族饮食禁忌）、经济状况（能否承担智能设备费用）及数字技能（是否会使用视频通话）；②目标设定个性化：根据患者意愿与实际能力调整目标（如对80岁合并认知障碍的高血压患者，目标设定为“每日按时服用降压药”而非“血压严格达标”）；③干预方式个性化：对数字技能薄弱的老年患者采用“电话+上门”双轨随访，对年轻职场患者采用“APP消息+碎片化视频教学”；④资源匹配个性化：优先为低收入患者对接公益医疗资源（如免费提供血压计），为独居患者联系社区志愿者协助设备操作。

三、论述题

1.结合2025年医疗信息化发展趋势，论述“互联网+个案管理”延续护理模式在降低患者再住院率中的作用机制。

答：2025年，随着5G网络全覆盖、AI诊断技术成熟及家庭健康监测设备普及，该模式通过以下机制降低再住院率：①早期风险识别：智能设备实时采集数据（如心衰患者的体重日增长＞1kg），AI系统结合患者基线数据（射血分数、用药史）预测急性事件风险（如肺水肿），个案管理师在风险升高时提前干预（调整利尿剂剂量+指导限盐），避免病情恶化；②自我管理强化：通过APP内置的“健康任务打卡”功能（如每日记录饮食、上传血糖值），结合积分奖励（兑换健康用品），提升患者依从性；同时，AI健康助手针对患者错误行为（如糖尿病患者摄入高糖食物）即时推送个性化提醒（“您今天的糖分摄入已超标，建议选择苹果代替蛋糕”）；③跨机构协作优化：电子健康档案共享系统使社区医生可实时查看医院制定的延续护理计划（如术后抗凝治疗方案），避免因信息不对称导致的用药错误；个案管理师通过MDT平台