DRG付费试点医院工作方案范文.docxVIP

一、引言

为积极响应国家深化医疗保障制度改革的总体部署，稳步推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革试点工作，促进医院管理模式转变，提升医疗服务质量与效率，优化医疗资源配置，保障医保基金安全高效运行，结合本院实际，特制定本工作方案。本方案旨在明确试点工作目标、主要任务、实施步骤及保障措施，确保DRG付费试点工作在我院顺利实施并取得实效。

二、指导思想

以国家及地方关于DRG付费改革的政策文件为指导，坚持“以人民健康为中心”的发展理念，将DRG付费改革作为推动医院高质量发展的重要抓手。通过引入DRG付费机制，引导医院加强内涵建设，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用增长，提升精细化管理水平，最终实现医院、患者、医保三方共赢的良好局面。

三、工作目标

（一）总体目标

通过DRG付费试点，初步建立符合本院特点的DRG付费管理体系与运行机制，实现医疗服务行为更加规范，医疗服务质量与安全持续提升，医疗资源利用效率显著提高，医保基金使用效益进一步优化，医院运营管理水平和核心竞争力得到增强。

（二）具体目标

1.组织架构健全：成立DRG专项工作组织，明确职责分工，形成高效协作的工作格局。

2.制度流程完善：制定与DRG付费相适应的内部管理制度、临床路径、质控标准及考核办法。

3.数据质量提升：病案首页数据填写规范率、主要诊断与手术操作选择准确率、编码准确率达到较高水平。

4.信息系统支撑：完成医院信息系统（HIS、LIS、PACS、EMR、病案管理系统等）的改造与对接，满足DRG数据采集、分组、分析及付费管理需求。

5.临床路径规范：重点病种临床路径入径率、完成率稳步提升，诊疗行为更加标准化、规范化。

6.运营管理优化：初步建立基于DRG的成本核算、绩效评价体系，促进医院运营效率和管理精细化程度的提升。

7.人员能力达标：医务人员DRG相关知识知晓率、应用能力满足试点工作要求。

四、主要工作任务与实施步骤

（一）夯实基础，构建DRG付费管理体系

1.成立组织领导机构：

*成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务、质控、病案、医保、财务、信息、护理及各临床科室主任为成员的DRG付费试点工作领导小组，负责统筹决策和整体推进。

*下设DRG工作办公室（可设在医务部或质控部），负责日常工作的组织协调、计划制定、进度跟踪与信息反馈。

*根据工作需要，设立临床路径管理、病案编码与数据质控、信息系统支持、医保政策解读、成本核算与绩效评价等专项工作组，由相关职能科室牵头，临床科室配合。

2.制定工作制度与流程：

*制定DRG付费试点工作实施方案、例会制度、信息通报制度、考核奖惩制度等。

*梳理并修订现有医疗质量管理、病案管理、临床路径管理等相关制度，使其与DRG付费要求相适应。

（二）强化培训，提升全员DRG认知与应用能力

1.分层分类开展培训：

*对领导层：重点培训DRG付费改革的政策背景、核心思想、对医院发展的影响及战略应对。

*对中层管理者：重点培训DRG相关理论知识、管理工具、质量控制方法及科室运营管理策略。

*对临床医师：重点培训DRG分组逻辑、主要诊断与手术操作选择原则、临床路径规范、病案首页规范填写、成本控制意识。

*对病案编码员：重点培训DRG相关疾病分类与手术操作分类知识、编码规则、DRG分组器使用、首页数据质控标准，提升编码准确性。

*对医保、财务、信息等职能科室人员：重点培训DRG付费政策、数据采集与分析、医保结算规则、信息系统功能等。

2.多样化培训形式：

*邀请外部DRG专家、上级医保部门负责人进行政策解读和理论授课。

*组织内部骨干力量开展案例分析、操作演练、专题研讨。

*利用线上学习平台，提供常态化学习资源。

（三）聚焦数据，保障DRG分组与付费基础质量

1.病案首页数据质量提升：

*严格执行《住院病案首页数据填写规范》，加强对主要诊断、其他诊断、主要手术及操作的选择与填写培训。

*建立病案首页填写质量三级质控体系（科室质控员、科室主任、病案科/DRG工作办公室），定期开展抽查、反馈与整改。

*重点关注诊断依据的完整性、手术操作的准确性、并发症与合并症的漏报等问题。

2.病案编码质量控制：

*加强病案编码员队伍建设，确保人员数量与专业能力满足工作需求。

*建立编码员定期考核与继续教育机制，鼓励考取编码资质证书。

*开展编码质量专项检查，对编码错误进行归因分析，持续改进编码质量。

*建立临床医师与编码员的沟通协作机制，对于疑难病例编码进行共同研讨。

3.数据标准化与接口改造：

*按照国家和地方DRG分组与付费技术规范要求，完成医院信息系统的数