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颈部畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，15岁，因“发现颈部向右侧偏斜14年，加重伴活动受限1年”入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，新生儿期家长发现其颈部向右侧偏斜，当时未予重视。1岁时曾在当地医院就诊，诊断为“先天性肌性斜颈”，予*局部按摩、热敷等保守治疗3个月，症状稍有改善后自行停止治疗。此后患者颈部偏斜症状缓慢x，近1年因进入青春期，体态变化明显，颈部偏斜加重，右侧颈部肌肉紧张感明显，头部活动受限，影响外观及日常学习生活，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性肌性斜颈（右侧，重度）”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，无手术史、外伤史、过敏史，否认家族遗传病史。

（二）入院体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高162-，体重52kg。专科检查：头部向右侧偏斜约30°，下颌指向左侧，无法自行纠正至中立位。右侧胸锁乳突肌中下段可触及一约2-×3-大小的条索状硬结，质地坚韧，边界不清，按压时患者有轻微酸胀感，无明显疼痛。左侧胸锁乳突肌无明显异常。颈部活动度：前屈30°（正常约45°），后伸20°（正常约40°），左侧旋转45°（正常约60°），右侧旋转25°（正常约60°），左侧侧屈30°（正常约45°），右侧侧屈15°（正常约45°）。双侧肩部不等高，右侧肩峰较左侧高约2-，双侧肩胛骨位置基本对称，脊柱胸段无明显侧弯。神经系统检查：四肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.颈椎X线正侧位+双斜位片：颈椎生理曲度存在，C2-C7椎体序列尚可，右侧寰枢关节间隙较左侧窄约2mm，C5-C6椎体右侧横突稍长，双侧椎间孔大小形态正常，未见明显骨质增生及破坏。

2.颈椎CT平扫+三维重建：右侧胸锁乳突肌肌腹增厚，肌纤维走行紊乱，可见条索状高密度影，提示肌纤维化改变。寰枢关节结构稳定，未见明显脱位，颈椎椎体骨质结构正常，椎间隙无狭窄。

3.颈椎MRI平扫：右侧胸锁乳突肌信号不均匀，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，提示肌肉慢性炎症改变。颈髓形态、信号正常，无受压表现，双侧神经根无水肿。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常参考值范围内。

（四）心理社会评估

患者为青春期女性，对自身外观较为敏感，因颈部畸形导致外观异常，长期以来受到同学的异样眼光，存在自卑心理，不愿主动与人交流，性格偏内向。入院后担心手术效果及术后恢复情况，表现出焦虑、紧张情绪，夜间睡眠偶有失眠。家长对患者病情较为重视，积极配合治疗，但对手术风险及术后护理知识了解较少，存在担忧情绪。家庭经济条件良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。

（五）护理评估总结

通过对患者的全面评估，该患者主要存在以下问题：1.颈部畸形：头部向右侧偏斜30°，右侧胸锁乳突肌条索状硬结；2.颈部活动受限：前屈、后伸、旋转及侧屈功能均不同程度下降；3.焦虑自卑情绪：因外观异常及对手术的担忧导致心理压力较大；4.知识缺乏：患者及家属对先天性肌性斜颈的疾病知识、手术治疗过程及术后护理要点了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱与颈部畸形导致外观异常有关；2.躯体活动障碍与胸锁乳突肌纤维化、颈部肌肉紧张及活动受限有关；3.焦虑与担心手术效果、术后疼痛及恢复情况有关；4.知识缺乏：缺乏先天性肌性斜颈手术治疗及术后护理相关知识；5.潜在并发症：切口感染、出血、神经损伤、颈部血肿、关节僵硬等。

（二）护理目标

1.患者及家属能够正确认识颈部畸形，患者自卑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理；2.患者颈部活动度逐渐改善，术后6周颈部前屈、后伸、旋转及侧屈功能恢复至正常范围的80%以上；3.患者焦虑情绪得到减轻，睡眠质量改善，能够主动与医护人员及家属沟通；4.患者及家属能够掌握先天性肌性斜颈手术及术后护理的相关知识，能够正确配合术后康复训练；5.患者术后未发生切口感染、出血、神经损伤等并发症，或并发症发生后得到及时有效的处理。

（三）护理计划要点

1.术前护理：做好心理护理，缓解患者焦虑自卑情绪；完善术前各项检查及准备工作；对患者及家属进行术前健康宣教，讲