颈部脊髓功能损伤C5的护理个案.docxVIP

颈部脊髓功能损伤C5的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司技术工人，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。

（二）主诉与现病史

患者4小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，活动受限，伴四肢麻木、无力，无法自主活动，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，无大小便失禁。家属急呼120，急诊送入我院，途中予颈托固定颈部。急诊行颈椎X线片示：C5椎体压缩性骨折，C5-6椎间隙变窄。颈椎CT示：C5椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫硬膜囊。颈椎MRI示：C5脊髓信号异常，T2WI呈高信号，提示脊髓水肿，C5-6椎间盘突出，相应水平脊髓受压。急诊以“C5椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级C级）”收入我科。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。

2.神经系统检查：

（1）感觉功能：双侧乳头水平（T4）以上感觉正常，T4以下感觉减退；双手桡侧半（C6支配区）感觉减退，尺侧半（C8支配区）感觉消失；双下肢感觉均减退。

（2）运动功能：

上肢：双侧三角肌（C5支配）肌力3级，能抵抗重力完成全范围运动；双侧肱二头肌（C5-6支配）肌力2级，可在床面上水平移动，但不能抵抗重力；双侧肱三头肌（C7支配）肌力1级，可见肌肉收缩，但无关节活动；双手握力0级，无法完成抓握动作。

下肢：双侧髂腰肌（L2支配）肌力1级，可见肌肉收缩；双侧gu四头肌（L3-4支配）肌力0级，无肌肉收缩；双侧胫前肌（L4支配）、腓肠肌（S1支配）肌力0级，无肌肉收缩。

（3）反射：双侧肱二头肌反射（C5-6）减弱，双侧肱三头肌反射（C7）消失，双侧膝反射（L3-4）、跟腱反射（S1）消失，病理反射未引出。

（4）括约肌功能：膀胱充盈感存在，能自主排尿，但排尿费力，尿线细；肛门括约肌收缩力减弱，大便未解。

3.其他系统检查：颈部生理曲度消失，C5棘突及椎旁压痛明显，颈部活动受限。胸廓对称，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：颈椎X线片（2025-03-10）：C5椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/3，C5-6椎间隙变窄，颈椎生理曲度异常。颈椎CT（2025-03-10）：C5椎体爆裂性骨折，骨折块向后移位约5mm，压迫硬膜囊，椎管有效矢状径约8mm。颈椎MRI（2025-03-10）：C5脊髓内可见斑片状T2WI高信号影，边界欠清，提示脊髓水肿；C5-6椎间盘向后突出，压迫脊髓，相应水平脊髓受压变扁。

3.肺功能检查：入院第2天行肺功能检查示：肺活量2.0L（预计值3.5L，占预计值57.1%），用力肺活量1.8L，第一秒用力呼气量1.5L，第一秒用力呼气量占用力肺活量百分比83.3%。

（五）疾病诊断与分型

1.西医诊断：C5椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级C级）；颈椎不稳。

2.ASIA分级：根据美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤分级标准，患者损伤平面以下存在部分运动功能，且至少一半关键肌肌力≥3级（双侧三角肌肌力3级），故判定为ASIAC级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与颈椎不稳、四肢肌力下降有关。

2.低效性呼吸型态：与脊髓损伤导致呼吸肌（主要是膈肌，C3-5支配）功能受损、肺活量下降有关。

3.肢体活动障碍：与脊髓损伤导致神经传导通路中断、肌肉失神经支配有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、*局部皮肤受压有关。

5.排尿困难：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

6.便秘：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、卧床活动减少、