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颈部脊髓功能损伤C7的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者入院前4小时在工地作业时，不慎从5米高脚手架坠落，臀部先着地后反弹致颈部剧烈疼痛，随即出现双上肢麻木、活动无力，双下肢不能活动，伴尿潴留。现场工友立即拨打120，急救人员到达后予颈托固定颈部，建立静脉通路，急送我院急诊科。

（二）入院查体

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?97%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位（颈托固定）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，颈托固定在位，颈椎生理曲度消失，C5-C7棘突及椎旁肌肉压痛明显，无放射痛。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱生理曲度存在，腰骶部无压痛。

神经系统查体：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢三角肌、肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力2级，腕背伸肌肌力1级，指屈肌、指伸肌肌力0级；双下肢髂腰肌、gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为0级。双上肢肘关节以下痛觉、温度觉减退，双手精细触觉消失；双下肢及会阴部痛觉、温度觉、触觉均消失。双侧肱二头肌反射（++），肱三头肌反射（+），膝腱反射、跟腱反射未引出。双侧Babinski征（+），Chaddock征（+），Hoffmann征（-）。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射未引出。

（三）辅助检查

1.急诊颈椎X线片（2025年3月10日）：颈椎生理曲度变直，C6椎体压缩性骨折，椎体前缘高度丢失约1/3，C6-C7椎间隙变窄，可见骨赘形成。

2.颈椎CT（2025年3月10日）：C6椎体粉碎性骨折，骨折块向椎管内移位，椎管矢状径约8mm，脊髓受压明显；C7椎体上缘骨质增生，C6-C7椎间盘突出，相应硬膜囊受压。

3.颈椎MRI（2025年3月10日）：C6椎体骨折，脊髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，提示脊髓水肿、挫伤；C6-C7椎间盘突出，脊髓受压，受压节段脊髓变性。

4.血常规（2025年3月10日）：WBC10.5×10?/L，N75%，L20%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。

5.血生化（2025年3月10日）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，AST25U/L，ALT30U/L。

6.尿常规（2025年3月10日）：外观清亮，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

7.肌电图（2025年3月12日）：双侧正中神经、尺神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧胫神经、腓总神经运动传导未引出；双侧C7神经根支配肌可见纤颤电位、正锐波，募集反应减弱。

（四）诊断与病情分析

1.初步诊断：（1）C6椎体粉碎性骨折伴C7脊髓损伤（ASIA分级B级）；（2）颈椎管狭窄症；（3）C6-C7椎间盘突出症。

2.病情分析：患者因高处坠落致颈椎损伤，结合影像学检查，C6椎体粉碎性骨折并向椎管内移位，导致C7脊髓受压，出现相应节段神经功能障碍。根据ASIA分级，患者损伤平面以下存在部分痛觉、温度觉保留（双上肢肘关节以下减退，双下肢及会阴部消失），但运动功能严重受损（双下肢肌力0级，双上肢远端肌力0级），属于ASIAB级。目前患者存在尿潴留，提示脊髓损伤后自主神经功能障碍；双下肢感觉运动完全丧失，双上肢部分功能保留，需警惕脊髓水肿进行性加重导致呼吸肌麻痹等严重并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.低效性呼吸型态与脊髓损伤导致呼吸肌功能障碍、呼吸道分泌物潴留有关。

2.躯体活动障碍与脊髓损伤致四肢肌力减退或丧失有关。

3.尿潴留与脊髓损伤致膀胱括约肌功能障碍有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、躯体活动障碍、*局部组织受压有关。

5.营养失调：低于机体需要量与创伤后高代谢、进食困难有关。

6.焦虑与担心疾病预后、生活自理能力丧失有关。

7.知识缺乏与对疾病治疗、康复训练及并发症预防知识不了解有关。

8.有