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颈部结缔组织良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，均已成年。主诉“发现颈部无痛性肿块3月余，进行性增大1周”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉头颈外科。患者3个月前无意间触摸颈部时发现右侧颈前区有一黄豆大小肿块，无疼痛、瘙痒，无吞咽困难、声音嘶哑，无发热、盗汗等不适，未予重视。1周前自觉肿块明显增大，约鸡蛋大小，影响颈部活动，遂来我院就诊。门诊行颈部超声检查提示“右侧颈前区不均质低回声肿块，大小约4.5-×3.2-×2.8-，边界清，形态规则，内可见少许血流信号”，门诊以“颈部肿瘤性质待查”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。否认吸烟、饮酒史，日常生活规律，从事办公室行政工作，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院查体评估

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，右侧颈前区可触及一约4.8-×3.5-×3.0-肿块，质地中等，边界清，形态规则，活动度可，无压痛，与周围组织无明显粘连，未闻及血管杂音。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围内。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.0ng/mL，均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，甲状腺球蛋白（Tg）15ng/mL，均正常。

2.影像学检查：颈部超声（2025年3月10日，我院门诊）：右侧颈前区可见一不均质低回声肿块，大小约4.5-×3.2-×2.8-，边界清，形态规则，包膜完整，内可见少许点状血流信号，肿块位于胸锁乳突肌前缘深层，颈内动脉及颈内静脉受压移位不明显，甲状腺未见异常。颈部增强CT（2025年3月11日，我院）：右侧颈前区见一类圆形软组织肿块影，大小约4.8-×3.6-×3.1-，边界清晰，密度均匀，CT值约35HU，增强扫描动脉期轻度强化，CT值约45HU，静脉期强化明显，CT值约60HU，延迟期强化程度稍下降，CT值约55HU；肿块与周围肌肉、血管分界清晰，颈内动脉、颈内静脉受压轻度移位，未见侵犯征象；甲状腺形态、大小及密度未见异常，双侧颈部未见肿大淋巴结。胸部X线片（2025年3月11日，我院）：双肺野清晰，肺纹理走向自然，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

3.病理检查：超声引导下颈部肿块穿刺活检（2025年3月12日，我院病理科）：镜下见纤维结缔组织增生，细胞形态规则，无异型性，未见核分裂象，结合免疫组化结果（Vimentin阳性，S-100阴性，CK阴性，Ki-67x约1%），诊断为“颈部纤维瘤（结缔组织良性肿瘤）”。

（四）护理评估

1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，无明显不适症状，但颈部肿块较大，已影响颈部活动，存在潜在的吞咽功能、呼吸功能受影响的风险。睡眠质量良好，食欲正常，二便通畅，日常生活活动能力评分（ADL）为90分，属于轻度依赖，主要依赖于