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颈部多处浅表损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，42岁，因“颈部被钝器击伤后疼痛、出血30分钟”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦，职业为超市收银员。

（二）主诉与现病史

患者30分钟前在超市工作时，因与顾客发生口角被对方用购物篮砸中颈部，当即出现颈部疼痛，伴*局部皮肤破损出血，出血呈鲜红色，量约50ml，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呼吸困难、声音嘶哑，无肢体活动障碍。家属急送我院急诊，急诊予以颈部伤口压迫止血后，为求进一步系统治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神紧张，主诉颈部疼痛VAS评分6分（0-10分制），颈部活动受限。

（三）体格检查

1.一般情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，急性病容，精神紧张，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：颈部对称，无明显肿胀，可见多处浅表损伤。具体损伤情况如下：颈前正中距下颌缘约3-处有一长约2.5-的横行皮肤裂伤，深达真皮层，创缘不整齐，可见少量新鲜渗血；颈左侧距乳突约4-处有一长约1.8-的斜行皮肤裂伤，深达皮下组织，创缘较整齐，无明显渗血；颈右侧锁骨上窝处有一3-×2-的皮肤擦伤，*局部表皮剥脱，创面红润，有少量浆液性渗出；颈部其余部位可见散在大小不等的皮肤瘀斑，最大约4-×3-，最小约1-×0.8-，压之疼痛明显。颈部活动度检查：前屈30°（正常约45°），后伸20°（正常约40°），左右侧屈各25°（正常约40°），左右旋转各30°（正常约60°），各方向活动均因疼痛受限。气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈部未触及皮下气肿，双侧颈动脉搏动对称，强度正常。

3.其他系统检查：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，四肢无畸形，关节活动自如，双侧肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-08-1515:00）：白细胞计数10.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比20%（正常20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（正常115-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常125-350×10?/L）。C反应蛋白12mg/L（正常0-10mg/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），凝血酶时间16秒（正常14-21秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常2-4g/L）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

2.影像学检查：颈部X线片（2025-08-1515:30）：颈椎生理曲度存在，各颈椎椎体骨质完整，无骨折及脱位征象，椎间隙无狭窄，颈椎附件未见异常。颈部CT平扫（2025-08-1516:00）：颈部皮肤及皮下组织肿胀，可见多处软组织损伤表现，未见颈椎骨折、脱位，气管、食管未见明显异常，甲状腺形态、大小正常，双侧颈部淋巴结无明显肿大。

（五）病情评估与诊断

根据患者的外伤史、临床表现及辅助检查结果，目前主要诊断为：颈部多处浅表损伤（包括2处皮肤裂伤、1处皮肤擦伤、多处皮肤瘀斑）。同时，通过对患者的评估，存在以下护理问题：1.疼痛：与颈部皮肤及皮下组织损伤有关；2.有感染的风险：与皮肤完整性受损、创面暴露有关；3.躯体活动障碍：与颈部疼痛、损伤有关；4.焦虑：与意外受伤、担心病情恢复有关；5.知识缺乏：与对颈部损伤的护理、预后及康复知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

以促进创面愈合、缓解疼痛、预防感染、恢复颈部功能、缓解患者焦虑情绪、提高患者自我护理能力为主要护理原则，实施系统化、个性化的护理措施。

（二）护理目标

1.疼痛缓解：患者颈部疼痛VAS评分在入院24小时内降至4分以下，48小时内降至2分以下，出院前降至0-1分。

2.预防感染