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颈部恶性黑色素瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，退休工人，因“发现颈部肿物进行性增大3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；饮酒史20年，每日约半斤白酒，入院后已戒酒。已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担治疗费用。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意中发现右侧颈部有一约“黄豆”大小黑色肿物，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。后肿物逐渐增大，至入院时已增至“核桃”大小，约4-×3-，质地硬，边界不清，活动度差，表面无破溃、渗液。期间患者自觉肿物周围皮肤偶有麻木感，无头痛、头晕，无吞咽困难、声音嘶哑，无咳嗽、咳痰、咯血等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“颈部恶性黑色素瘤？”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化，约下降2kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧颈部可触及一4-×3-大小黑色肿物，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，表面皮肤完整，皮温正常，肿物周围可触及数枚肿大淋巴结，最大约1.5-×1-，质中，边界不清，活动度差，无压痛。左侧颈部未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。粪常规+潜血：未见异常。生化全项：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL（正常参考值0-20ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL）。

2.影像学检查：颈部超声：右侧颈部可见一4.2-×3.1-低回声肿物，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号；肿物周围可见多枚肿大淋巴结，最大约1.6-×1.1-，皮髓质分界不清，可见血流信号。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部CT：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔内未见肿大淋巴结。头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。全身骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.病理检查：于2025年3月12日行颈部肿物穿刺活检术，病理结果回报：（右侧颈部）恶性黑色素瘤，免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67（约40%+）。

（五）病情评估与诊断

根据患者的病史、体格检查、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.右侧颈部恶性黑色素瘤（T3N1M0，ⅢB期）；2.高血压病2级（很高危组）。患者目前存在的主要问题包括：颈部肿物及周围淋巴结肿大，存在肿瘤x风险；患者对疾病认知不足，可能产生焦虑、恐惧等不良情绪；吸烟史较长，可能影响术后伤口愈合及疾病预后；术后可能出现伤口感染、出血、皮瓣坏