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颈部肌腱损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，35岁，公司职员，因“颈部疼痛伴活动受限3小时”于2025年8月10日14:00入院。患者入院前3小时在羽毛球馆进行双打比赛时，不慎被队友挥拍击中左侧颈部，当即出现左侧颈部剧烈疼痛，呈刺痛感，VAS疼痛评分8分，颈部向右侧旋转及前屈活动明显受限，无法自行抬头或转动头部，伴左侧肩胛部牵涉痛，无头晕、头痛、恶心呕吐，无肢体麻木、无力及感觉异常，无胸闷、气促。家属立即拨打120，急诊送入我院。

（二）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，日常工作需长时间使用电脑，每日约8小时，偶有颈肩部酸胀不适，未予重视。喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约1000ml，睡眠质量良好，每日睡眠时间约7-8小时。家族史：父母均体健，否认家族遗传性疾病史。

（三）入院体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫体位，头部偏向左侧，需家属搀扶才能维持坐姿。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈部对称，左侧颈部肌肉紧张，尤以胸锁乳突肌、斜方肌上段明显，可触及肌痉挛结节，左侧C2-C6横突旁压痛（+++），右侧颈部肌肉压痛（-）。颈部活动度：前屈0°（正常0°-60°），后伸10°（正常0°-50°），左侧旋转15°（正常0°-80°），右侧旋转5°（正常0°-80°），侧屈左侧10°（正常0°-45°），右侧5°（正常0°-45°）。双侧上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，Hoffmann征（-）。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，腰骶部无压痛，双下肢感觉、运动功能正常，膝腱、跟腱反射对称引出，Babinski征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年8月10日，急诊）：颈椎生理曲度存在，C3-C5椎体前缘轻度骨质增生，未见明显骨折、脱位征象，左侧椎间孔略变窄。

2.颈椎CT（2025年8月10日，急诊）：颈椎椎体骨质结构完整，未见骨折及骨质破坏，左侧胸锁乳突肌肌腱走行略迂曲，周围软组织可见轻度肿胀，密度增高，未见明显血肿形成。

3.颈椎MRI（2025年8月10日，入院后）：左侧胸锁乳突肌肌腱近止点处信号增高，T2WI呈高信号，抑脂序列高信号更明显，提示肌腱损伤水肿；左侧斜方肌上段肌腱纤维部分连续性欠佳，伴周围软组织水肿；颈椎间盘未见明显突出或膨出，脊髓信号均匀，未见异常信号影。

4.血常规（2025年8月10日，入院后）：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT220×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.凝血功能（2025年8月10日，入院后）：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均正常。

6.肝肾功能、电解质（2025年8月10日，入院后）：ALT25U/L，AST20U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，各项指标正常。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：左侧颈部肌腱损伤（胸锁乳突肌、斜方肌上段）

2.病情分析：患者因急性外伤（羽毛球运动时被球拍击中左侧颈部）导致左侧颈部肌腱损伤，结合颈椎MRI检查提示左侧胸锁乳突肌肌腱近止点处水肿、斜方肌上段肌腱纤维部分连续性欠佳，可明确诊断。患者入院时VAS疼痛评分8分，颈部活动严重受限，属于中度肌腱损伤。患者日常存在长时间伏案工作的不良姿势，颈肩部肌肉长期处于紧张状态，可能为此次损伤的易感因素。目前患者无神经损伤症状，无骨折、脱位等严重并发症，但需警惕损伤后肌肉痉挛加重导致的颈部活动进一步受限，以及长期制动可能引发的肌肉萎缩、关节僵硬等问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈部肌腱损伤、肌肉痉挛有关，表现为VAS疼痛评分8分，颈部活动时疼痛加剧。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、肌肉痉挛导致颈部活动受限有关，表现为颈部前屈、后伸、旋转及侧屈活动范围明显减小。

3.知识缺乏：与患者对颈部肌腱损伤的病因、