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颈部脊髓不完全损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，某建筑公司技术工人，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，已戒烟酒1周（受伤后）。

（二）主诉与现病史

患者4小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，活动受限，伴四肢麻木、无力，无法自主活动，无恶心呕吐、意识障碍、大小便失禁等症状。现场工友立即拨打120，急救人员到达后给予颈托固定颈部，平卧搬运至救护车，途中生命体征平稳，急诊行颈部CT检查示：C5-6椎体骨折伴滑脱，遂以“颈椎骨折伴脊髓损伤”收入我科。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。

2.神经系统检查：

-意识与精神：意识清楚，定向力准确，语言表达清晰。

-颅神经：瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，面纹对称，伸舌居中，吞咽反射正常。

-运动功能：

上肢：三角肌肌力左3级、右3级；肱二头肌肌力左2级、右2级；肱三头肌肌力左2级、右2级；腕背伸肌肌力左1级、右1级；手指屈伸肌力左0级、右0级。

下肢：髂腰肌肌力左3级、右3级；gu四头肌肌力左2级、右2级；胫前肌肌力左1级、右1级；腓肠肌肌力左1级、右1级；足趾屈伸肌力左0级、右0级。

-感觉功能：T4平面以下感觉减退，其中上肢桡侧、下肢前侧感觉减退明显，痛温觉、触觉均受累，深感觉存在。

-反射：肱二头肌反射左+、右+；肱三头肌反射左+、右+；膝反射左+、右+；跟腱反射左+、右+；病理反射未引出。

-括约肌功能：膀胱充盈感存在，能自主排尿，尿量约300ml/次；大便未解，无便秘及失禁。

3.其他系统检查：颈部生理曲度消失，C5-6棘突及椎旁压痛明显，颈部活动受限（前屈、后伸、左右旋转均不能）。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

（四）辅助检查

1.影像学检查：

-颈部CT（2025-03-10急诊）：C5椎体下终板骨折，C6椎体上终板骨折，C5-6椎体轻度滑脱（约Ⅰ度），椎管矢状径变窄（约8mm），脊髓受压。

-颈部MRI（2025-03-10入院后）：C5-6椎间盘突出，脊髓水肿，T2WI呈高信号，未见明显脊髓横断征象，符合不完全性脊髓损伤表现。

-胸部X线片（2025-03-10入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋骨未见骨折。

2.实验室检查：

-血常规（2025-03-10入院后）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

-生化检查（2025-03-10入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。

-凝血功能（2025-03-10入院后）：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。

（五）疾病诊断与分型

根据患者病史、体格检查及辅助检查，诊断为：1.C5-6椎体骨折伴滑脱；2.颈部脊髓不完全损伤（ASIA分级C级）。ASIA分级标准：感觉功能不完全丧失，运动功能保留，但关键肌肌力≤3级，符合C级损伤特点。

（六）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后担心自身病情恢复情况及家庭经济负担，出现焦虑、恐惧情绪，夜间入睡困难。家属对疾病认知不足，表现出紧张、担忧，但能积极配合治疗护理。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤的风险：与颈椎骨折、颈部活动受限及四肢肌力下降有关。

2.低效性呼吸型态：与脊髓损伤导致呼吸肌功能障碍潜在风险有关。

3.肢体活动障碍：与脊髓损伤致四肢肌力下降有关。

4.感知觉紊乱：与脊髓损伤致T4平面以下感觉减退有关。