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颈部脊髓功能损伤C3的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，某建筑公司项目经理。2025年5月10日因“高处坠落致颈部疼痛、四肢活动障碍4小时”急诊入院。患者入院前4小时在建筑工地指*施工时，不慎从5米高脚手架坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，四肢无法活动，伴呼吸困难、声音嘶哑，无恶心呕吐、意识障碍。现场工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达后给予颈托固定、吸氧（氧流量5L/min）、建立静脉通路等紧急处理，以“颈椎骨折伴脊髓损伤”转运至我院急诊。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分（浅快），血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。颈部生理曲度消失，C3-C5棘突及椎旁肌肉压痛明显，无明显肿胀畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部黏膜充血，扁桃体无肿大。颈软（颈托固定下），气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度减弱，以胸式呼吸为主，腹式呼吸微弱，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统查体：意识清楚，言语尚清晰，定向力、记忆力正常。颅神经检查：嗅觉、视觉、听觉正常；双侧额纹对称，眼睑闭合有力；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；眼球各向运动正常，无复视；面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常；角膜反射存在；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气；听力正常，Rinne试验阳性，Weber试验居中；吞咽反射减弱，饮水呛咳试验阳性；发音嘶哑；舌肌无萎缩，伸舌居中。运动系统：双侧上肢肌力0级，肌张力降低；双侧下肢肌力0级，肌张力降低；腹壁反射、提睾反射未引出；肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射未引出。感觉系统：双侧颈4平面以下痛觉、温度觉、触觉均消失。病理反射：双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性。

（三）辅助检查

1.急诊颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C3椎体爆裂性骨折，骨折块移位明显，椎管狭窄约50%，C3-C4椎间隙变窄。

2.颈椎CT平扫+三维重建：C3椎体粉碎性骨折，骨折线累及椎体前、中、后柱，后缘骨折块突入椎管内，椎管有效矢状径约8mm（正常约12-15mm），脊髓受压明显；C3-C4椎间关节脱位，双侧椎弓根骨折。

3.颈椎MRI：C3椎体骨折，脊髓在C3水平可见长条状T1WI低信号、T2WI高信号影，提示脊髓水肿、挫伤，脊髓横断征不明显；C3-C4椎间盘突出，压迫脊髓；黄韧带增厚，椎管狭窄。

4.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

5.血气分析（吸氧5L/min）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO??24mmol/L。

6.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.8mmol/L；肌酸激酶2500U/L，肌酸激酶同工酶35U/L。

7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：（1）C3椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级A级）；（2）C3-C4椎间关节脱位；（3）肺部感染；（4）呼吸功能不全。

2.病情分析：患者为高处坠落致颈部外伤，C3椎体爆裂性骨折并移位，导致脊髓严重受压、水肿，属于高位脊髓损伤。C3脊髓节段支配膈肌和部分肋间肌，损伤后患者出现呼吸肌麻痹，表现为呼吸困难、浅快，血氧饱和度下降，血气分析提示低氧血症伴轻度二氧化碳潴留，需警惕呼吸衰竭的发生。同时，患者双侧上下肢肌力均为0级，感觉完全丧失，肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射未引出，符合ASIA分级A级（完全性脊髓损伤）。此外，患者肌酸激酶显著升高，提示肌肉损伤；血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，双肺闻及湿啰音，考虑合并肺部感染。患者病情危重，需立即给予生命支持、抗感染、减轻脊髓水肿等治疗，并做好各项护理工作，预防并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与C3脊髓损伤致呼吸肌麻痹、肺部感染有关。

2.清理呼吸道无效与呼吸肌无力、咳嗽反射减弱、呼吸道