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颈部脊髓功能损伤C4的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。

（二）主诉与现病史

患者当日上午11时左右在工地作业时，不慎从5米高脚手架坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，无法活动，随即出现四肢麻木、无力，不能自主活动，伴呼吸困难、胸闷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。现场工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达后给予颈部制动（颈托固定），吸氧（氧流量3L/min），建立静脉通路，急查颈椎X线片提示“C4椎体爆裂性骨折”，遂以“颈椎骨折伴脊髓损伤”转运至我院。入院时患者仍感颈部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，四肢肌力0级，呼吸困难明显，呼吸频率28次/分，血氧饱和度92%（吸氧3L/min）。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度92%（吸氧3L/min）。

2.神经系统检查：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈部肌肉紧张，C4棘突压痛、叩击痛明显，颈部活动受限。四肢肌张力降低，肌力均为0级；双侧肱二头肌、肱三头肌反射消失，膝腱反射、跟腱反射消失；双侧Hoffmann征阴性，Babinski征阴性；T2平面以下痛觉、触觉、温度觉均消失。

3.其他系统检查：胸廓对称，呼吸动度减弱，以胸式呼吸为主，腹式呼吸减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。脊柱生理曲度消失，C4椎体处压痛明显，其余椎体无明显压痛。

（四）辅助检查

1.影像学检查：颈椎X线片（2025-03-10急诊）：C4椎体爆裂性骨折，椎体高度丢失约1/2，骨折块向后移位约3mm，压迫脊髓，颈椎生理曲度变直。颈椎CT（2025-03-10急诊）：C4椎体粉碎性骨折，骨折碎片突入椎管内，椎管狭窄程度约60%，双侧椎弓根骨折。颈椎MRI（2025-03-1017:00）：C4椎体骨折，脊髓信号异常，T1WI低信号、T2WI高信号，提示脊髓水肿、损伤，C3-C5椎间盘突出。

2.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。血生化（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。动脉血气分析（2025-03-1015:30，吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。

3.肺功能检查：入院后第2天完善肺功能检查，提示限制性通气功能障碍，FEV?/FVC85%，FEV?占预计值60%，FVC占预计值55%。

（五）疾病诊断与分型

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为：1.C4椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级A级）；2.高血压2级（很高危组）。其中ASIA分级A级是指脊髓损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，包括骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与脊髓损伤导致呼吸肌麻痹（膈肌、肋间肌功能障碍）、呼吸中枢抑制有关。

2.急性疼痛与颈椎骨折、脊髓损伤及软组织损伤有关。

3.躯体活动障碍与脊髓损伤导致四肢肌力丧失有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、被动体位、营养不良有关。

5.有感染的风险（肺部感染、泌尿系统感染）与长期卧床、呼吸道分泌物潴留、留置导尿管有关。

6.营养失调：低于机体需要量与创伤应激、摄入不足、消耗增加有关。

7.焦虑与恐惧与突然发生的严重创伤、担心疾病预后有关。

8.知识缺乏与对疾病治疗、护理及康复训练了解不足有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者呼吸功能改善，血氧饱和