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颈部结缔组织肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，因“发现颈部肿物进行性增大3月余”于2025年3月10日入院。患者3个月前无意中发现右侧颈部有一约2-×1.5-大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，无声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难等不适，未予重视。后肿物逐渐增大，至入院时已增至约4-×3-，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈部肿物性质待查”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性肿瘤病史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.9kg/m2。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：右侧颈部胸锁乳突肌中段深面可触及一约4-×3-大小肿物，质地硬，边界欠清，活动度差，无压痛，与周围组织粘连明显。肿物表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈部活动度尚可，无明显受限。发音清晰，无声音嘶哑。吞咽动作正常，无吞咽困难。呼吸平稳，无呼吸困难及喘鸣音。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）10.5ng/mL，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：颈部超声检查（2025年3月8日，门诊）：右侧颈部胸锁乳突肌深面可见一大小约3.8-×2.9-的低回声肿物，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，考虑恶性肿瘤可能性大，建议进一步检查。颈部增强CT检查（2025年3月9日，门诊）：右侧颈部间隙内见一类圆形软组织肿块影，大小约4.0-×3.1-，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期持续强化，肿块与右侧颈内静脉、胸锁乳突肌分界不清，邻近颈椎骨质未见明显破坏，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。提示右侧颈部恶性肿瘤，考虑结缔组织来源肿瘤可能性大。

3.病理检查：超声引导下颈部肿物穿刺活检（2025年3月10日，入院后）：病理回报示（右侧颈部肿物）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合恶性纤维组织细胞瘤。免疫组化：Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约30%。

（四）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪出现明显波动，表现为焦虑、恐惧，担心手术风险及预后。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，经常向医护人员询问病情、治疗方案及术后恢复情况。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但同样存在焦虑情绪，希望得到专业的护理指导和心理支持。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术风险及术后疼痛有关。

2.知识缺乏：与对颈部结缔组织肿瘤的疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。

3.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

4.有窒息的危险：与手术部位血肿压迫气道、喉头水肿有关。

5.疼痛：与手术创伤、肿瘤压迫周围组织有关。

6.潜在并发症：出血、血肿形成、神经损伤（如喉返神经、面神经损伤）、切口愈合不良等。

（二）护理目标

1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

2.患者及家属掌握颈部结缔组织肿