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经皮球囊扩瓣术后动静脉瘘的护理个案

经皮球囊扩瓣术是治疗心脏瓣膜狭窄的重要介入手段，而动静脉瘘作为血液透析患者的生命线，其功能维护直接影响患者的治疗效果与生活质量。当患者同时接受经皮球囊扩瓣术并伴有动静脉瘘时，护理工作需兼顾心脏功能恢复与血管通路保护，面临诸多挑战。本个案通过对一例经皮球囊扩瓣术后合并动静脉瘘患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验与教训，为临床类似病例的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，平地行走50米即出现明显气促，夜间不能平卧，伴双下肢对称性凹陷性水肿，遂来我院就诊。既往有“慢性肾小球肾炎”病史12年，2年前因肾功能衰竭开始规律血液透析治疗，左前臂自体动静脉内瘘成形术术后2年，每周透析3次，每次4小时。有“高血压”病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病家族史，无烟酒不良嗜好。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压152/88mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑水肿，球结膜轻度充血。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动范围直径约2.5-，心界向左下扩大。心率98次/分，律齐，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，主动脉瓣区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，轻压痛，移动性浊音阴性。左前臂动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音，瘘口直径约0.8-，血流良好。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白85g/L，血小板计数180×10?/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿比重1.010。肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率8.5ml/min·1.73m2。电解质：血钾5.6mmol/L，血钠130mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L。BNP（脑钠肽）1800pg/ml。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶220U/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：心脏超声：左心房内径45mm，左心室舒张末期内径65mm，左心室收缩末期内径50mm，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，射血分数35%。主动脉瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口面积0.8-2，跨瓣压差50mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄；二尖瓣瓣叶增厚，瓣口面积1.5-2，提示二尖瓣中度狭窄并中度关闭不全。胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶见斑片状模糊影，提示双肺间质水肿；心影增大，主动脉结突出，肺动脉段轻度膨隆。血管超声：左前臂动静脉内瘘瘘口处血管内径0.8-，血流速度450-/s，瘘口近心端动脉内径0.6-，血流速度180-/s，远心端静脉内径0.7-，血流速度220-/s，未见血栓形成及血管狭窄。

3.心电图：窦性心律，心率98次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

（四）诊断与治疗方案

1.诊断：①主动脉瓣重度狭窄；②二尖瓣中度狭窄并中度关闭不全；③慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级，NYHA分级）；④慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；⑤维持性血液透析状态；⑥左前臂自体动静脉内瘘成形术后；⑦高血压3级（很高危组）；⑧肾性贫血；⑨电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）。

2.治疗方案：患者入院后给予吸氧、心电监护、卧床休息，予呋塞米注射液40mgivbid利尿消肿，硝酸甘油注射液5μg/min泵入扩血管减轻心脏负荷，去乙酰毛花苷注射液0.2mgivqd强心，硝苯地平控释片30mgqd口服控制血压，重组人促红细胞生成素注射液3000Uihtiw纠正贫血，蔗糖铁注射液100mgivqw补充铁剂，同时予纠酸、调节电解质等对症支持治疗。完善相关术前检查后，于入院第5天在*局麻下行经皮球囊主动脉瓣扩瓣术+经皮