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晶状体溶解性青光眼的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，78岁，因“右眼胀痛伴视力骤降3天，伴头痛、恶心呕吐1天”于2025年6月12日急诊入院。患者既往有“双眼年龄相关性白内障”病史8年，未行手术治疗；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无眼部外伤及手术史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右眼胀痛，伴视力模糊，当时未予重视。1天前上述症状加重，右眼视力急剧下降至仅能辨光，同时出现右侧头痛、恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。家属遂陪同至我院急诊就诊，急诊查右眼眼压：58mmHg，左眼眼压：15mmHg。急诊以“右眼晶状体溶解性青光眼、双眼年龄相关性白内障、高血压病2级（很高危组）”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压155/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆？右侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝；左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：右眼：光感（PH），左眼：0.3（矫正无助）。

（2）眼压检查：右眼：58mmHg（非接触式眼压计），左眼：15mmHg。

（3）眼睑与结膜：右眼眼睑无红肿，结膜混合充血（+++），角膜雾状水肿（++），前房浅（轴深约1.5CT），周边前房消失，房水闪辉（++），可见大量灰白色颗粒浮游物；左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（轴深约3CT），房水清澈。

（4）虹膜与瞳孔：右眼虹膜纹理模糊，瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射迟钝；左眼虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。

（5）晶状体：双眼晶状体混浊，右眼晶状体皮质不均匀混浊，呈乳白色，皮质内可见点状混浊，前囊膜表面可见灰白色絮状沉着物；左眼晶状体皮质中度混浊，核性混浊（+）。

（6）玻璃体与眼底：右眼因角膜水肿、瞳孔散大，眼底无法窥清；左眼眼底可见视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见。

（四）辅助检查

1.眼部B超检查（2025年6月12日）：右眼玻璃体轻度混浊，未见视网膜脱离征象，眼轴长度23.5mm；左眼玻璃体轻度混浊，眼轴长度23.3mm。

2.光学相干断层扫描（OCT）检查（2025年6月12日）：右眼因角膜水肿，OCT信号差，无法清晰显示黄斑及视神经纤维层；左眼黄斑区视网膜厚度正常，视神经纤维层厚度正常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：未见异常。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。

4.心电图检查（2025年6月12日）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为：1.右眼晶状体溶解性青光眼；2.双眼年龄相关性白内障（右眼成熟期，左眼膨胀期）；3.高血压病2级（很高危组）。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者右眼胀痛及头痛评分为7分，属于中度疼痛，影响睡眠及日常生活。

2.视力障碍评估：右眼视力骤降至光感，严重影响患者的视觉功能，导致患者生活自理能力下降，出现焦虑情绪。

3.心理状态评估：患者因视力突然下降、眼部疼痛及对疾病预后的担忧，出现焦虑、紧张情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。

4.自理能力评估：采用巴氏x（BI）评分，患者因右眼视力障碍，进食、洗漱、穿衣等日常生活活动需家属协助，BI评分60分，属于中度依赖。

5.用药依从性评估：患者高血压病史10年，长期规律服药，用药依从性良好，但对眼部疾病相关药物不了解，存在用药知识缺乏的问题。

6.疾病认知评估：患者及家属对晶状体溶解性青光眼的病因、发展过程