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颈部多处损伤的护理个案

颈部是人体重要的解剖部位，包含颈椎、脊髓、大血管、神经、气管及食管等关键结构，颈部多处损伤往往病情复杂、x迅速，易引发呼吸循环衰竭、脊髓损伤等严重并发症，甚至危及患者生命。本文通过对一例颈部多处损伤患者的临床护理过程进行详细记录与分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致颈部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者入院前3小时驾驶小型轿车与货车发生追尾碰撞，当时神志清楚，感颈部剧烈疼痛，活动明显受限，伴头晕、恶心，无呕吐，无肢体麻木、无力，无呼吸困难、声音嘶哑。由急救中心医护人员用颈托固定颈部后平车送入我院急诊。

（二）入院查体

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫体位（颈部制动于中立位）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈部对称，颈托固定良好，颈后部及右侧颈部压痛明显，可触及*局部软组织肿胀，无皮下气肿，未闻及血管杂音。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，颈段活动受限，胸腰段无压痛、叩痛，四肢感觉、运动正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直，C4-6椎体前缘骨质增生，C5-6椎间隙变窄，未见明显骨折脱位。颈椎CT平扫+三维重建示：C5椎体右侧横突骨折，骨折线清晰，无明显移位；C4-6椎间盘向后突出，相应水平硬膜囊轻度受压；颈部右侧软组织肿胀，可见少许积气影。颈椎MRI示：C5椎体右侧横突骨折，骨髓水肿；C4-6椎间盘突出，脊髓未见明显受压及水肿信号；颈部肌肉及软组织广泛水肿。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显肺挫伤及气胸、血胸征象。

2.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，L18.2%，Hb135g/L，PLT256×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。电解质：K?3.5mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.25mmol/L。肝肾功能：ALT45U/L，AST38U/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L。血糖：5.6mmol/L。

（四）诊断与病情分析

1.初步诊断：（1）颈部多处损伤：C5椎体右侧横突骨折；C4-6椎间盘突出；颈部软组织挫伤伴积气。（2）颈椎退行性病变。

2.病情分析：患者为中年男性，车祸外伤史明确，结合临床表现及影像学检查，颈部多处损伤诊断成立。C5椎体横突骨折虽无明显移位，但横突周围有椎动脉、神经根等重要结构，需警惕骨折移位导致的继发损伤；颈部软组织挫伤伴积气提示损伤较严重，可能累及深部组织；C4-6椎间盘突出虽目前未造成明显脊髓受压，但外伤可能加重椎间盘突出程度，诱发脊髓损伤风险。患者目前生命体征平稳，无脊髓损伤表现，但需密切观察病情变化，防止并发症发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颈部骨折、软组织损伤有关。

2.有受伤的风险：与颈部活动受限、体位改变有关。

3.焦虑：与担心病情预后、疼痛不适有关。

4.知识缺乏：与对疾病的认识、治疗及康复护理知识不了解有关。

5.潜在并发症：脊髓损伤、椎动脉损伤、肺部感染、压疮等。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.患者住院期间无意外受伤事件发生。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗及康复护理要点。

5.患者住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

针对上述护理诊断与目标，制定以下护理措施计划：

1.疼痛管理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，如冷敷、放松训练等。

2.安全护理：加强体位管理，保持颈部制动，协助患者完成日常生活活动，防止跌倒、坠床等意外发生。

3.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持