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社区医院医保管理办法及实施细则

总则

为加强社区医院医保管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合社区医院实际情况，制定本办法及实施细则。本办法适用于本社区医院内所有涉及医保服务的科室、部门及工作人员，以及前来就诊的医保参保人员。社区医院医保管理工作应遵循合法合规、保障权益、优质服务、合理控制费用的原则。

医保管理组织与职责

1.成立医保管理领导小组

社区医院设立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括各相关科室负责人。领导小组负责制定和调整医保管理工作的总体目标、政策和措施，协调解决医保管理中的重大问题。定期召开医保管理工作会议，分析医保运行情况，研究制定改进措施。

2.设立医保管理办公室

在医院内部设立专门的医保管理办公室，配备专职医保管理人员。医保管理办公室具体负责医保政策的宣传、培训和贯彻落实；审核医保费用，确保费用的合理性和合规性；与医保经办机构进行沟通协调，处理医保业务相关事宜；对医保服务质量进行监督检查，发现问题及时督促整改。

3.各科室职责

各临床科室和医技科室应严格执行医保政策和医院的医保管理规定，合理检查、合理治疗、合理用药。做好医保患者的身份核实和信息登记工作，确保医保费用的准确结算。配合医保管理办公室做好医保费用审核和统计工作，提供真实、准确的医疗信息。

医保服务管理

1.参保人员就医管理

社区医院应在显著位置设置医保政策宣传栏，公布医保报销范围、报销比例、就医流程等信息。挂号处和收费处应设立医保专用窗口，为参保人员提供便捷的挂号、缴费服务。医生在接诊医保患者时，应认真核对患者的医保身份信息，确保人证相符。严格按照医保规定的诊疗项目和用药范围为患者提供服务，不得推诿、拒绝医保患者就医。

2.医疗服务项目管理

社区医院应严格执行医保部门规定的医疗服务项目目录和收费标准，不得擅自增设或分解收费项目。新增医疗服务项目时，应按照规定程序向医保部门申报，经批准后方可开展。在为医保患者提供服务时，应向患者详细说明医疗服务项目的名称、内容、收费标准等信息，尊重患者的知情权和选择权。

3.药品管理

社区医院药房应严格执行医保药品目录，确保医保药品的供应。对医保药品的采购、储存、使用进行严格管理，保证药品质量。医生在开具医保处方时，应遵循合理用药原则，优先使用医保目录内药品。严格控制医保药品的用量，不得超量开药、重复开药。

医保费用结算管理

1.费用审核

医保管理办公室应建立健全医保费用审核制度，对医保患者的费用进行定期审核。审核内容包括医疗服务项目的合理性、收费的准确性、医保报销范围的合规性等。发现问题及时与相关科室和医生沟通，督促整改。对于审核中发现的违规费用，应及时扣除并追究相关人员的责任。

2.费用结算

社区医院应按照医保部门规定的结算方式和时间与医保经办机构进行费用结算。每月定期将医保患者的费用明细数据上传至医保部门，经医保部门审核后进行结算。在结算过程中，应积极配合医保部门的工作，提供必要的资料和信息。对于医保部门审核不通过的费用，应及时查明原因，进行整改，并重新申报结算。

3.费用控制

社区医院应建立医保费用控制指标体系，对医保费用的增长情况进行监测和分析。采取有效措施控制医保费用不合理增长，如加强医疗服务质量管理、规范医疗行为、优化医疗资源配置等。对医保费用超支的科室和医生进行重点监控，分析超支原因，制定整改措施。

医保信息管理

1.信息系统建设

社区医院应建立完善的医保信息管理系统，与医保部门的信息系统实现对接。确保医保患者的就医信息、费用信息等能够及时、准确地上传至医保部门。加强医保信息系统的安全管理，保障信息的保密性和完整性。

2.信息统计与分析

医保管理办公室应定期对医保信息进行统计分析，掌握医保患者的就医情况、费用构成、报销比例等数据。通过数据分析，发现医保管理中存在的问题和薄弱环节，为制定管理措施提供依据。及时向医院领导和相关科室反馈医保信息统计分析结果，促进医保管理工作的改进。

监督与考核

1.内部监督

社区医院应建立内部监督机制，定期对医保管理工作进行检查。医保管理办公室应加强对各科室医保政策执行情况的日常监督，发现问题及时纠正。设立举报电话和邮箱，接受参保人员和社会各界的监督举报。对举报属实的违规行为，给予举报人一定的奖励。

2.外部监督

积极配合医保部门的监督检查工作，主动提供相关资料和信息。对医保部门检查中发现的问题，应认真整改，并及时向医保部门反馈整改情况。定期向社会公开医保管理工作的有关信息，接受社会监督。

3.考核与奖惩

社区医院应将医保管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，制定具体的考核指标和奖惩办法。对医保管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励；对违反医