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肠瘘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，已婚，农民。既往有胃溃疡病史8年，曾间断服用抑酸药物治疗，未规律复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）发病及入院情况

患者于入院前10天无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，呈隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及胆汁。同时出现腹胀，肛门停止排气排便。发病3天后，患者腹痛加重，转为持续性剧痛，难以忍受，并出现发热，体温最高达39.5℃。在当地卫生院给予抗感染、止痛等对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查：消化道穿孔？”收入我院外科病房。

（三）入院检查数据

体格检查：T39.2℃，P120次/分，R24次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，以右上腹为著，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。

实验室检查：血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白30g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒。

影像学检查：腹部立位X线片示：膈下可见游离气体。腹部CT示：腹腔内可见游离气体及液体密度影，十二指肠球部壁增厚，周围脂肪间隙模糊，考虑消化道穿孔并弥漫性腹膜炎。

其他检查：腹腔穿刺抽出淡黄色浑浊液体，涂片检查可见大量脓细胞及革兰氏阴性杆菌。

（四）病情评估

患者目前处于急性腹膜炎状态，结合病史、症状、体征及辅助检查，考虑为胃溃疡并发消化道穿孔，病情较重，已出现感染性休克早期表现，随时可能出现病情恶化，危及生命。同时患者存在低蛋白血症、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯），营养状况较差，机体抵抗力低下，不利于病情恢复。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与消化道穿孔后消化液刺激腹膜及手术创伤有关。患者表现为全腹持续性剧痛，疼痛评分8分（数字评分法）。

（二）体温过高

与腹腔内感染有关。患者入院时体温39.2℃，且有持续发热趋势。

（三）体液不足

与呕吐、腹腔内液体丢失及禁食有关。患者出现低钾、低钠、低氯等电解质紊乱，血压100/60mmHg，处于偏低水平。

（四）营养失调：低于机体需要量

与禁食、感染消耗增加及消化吸收功能障碍有关。患者白蛋白28g/L，低于正常水平，体重较发病前下降5kg。

（五）潜在并发症：肠瘘、腹腔脓肿、感染性休克等

患者目前存在严重腹腔感染，手术治疗后肠道吻合口愈合不良可能导致肠瘘，感染进一步加重可引发腹腔脓肿及感染性休克。

（六）焦虑与恐惧

与疾病的严重程度、对手术及预后的担忧有关。患者表现为精神紧张、情绪低落，多次向医护人员询问病情及治疗效果。

（七）知识缺乏

与对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病的相关知识知晓率低，不能很好地配合治疗与护理。

三、护理计划与目标

（一）急性疼痛护理计划与目标

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取舒适的体位，减轻疼痛；通过与患者交流、播放音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛。

目标：患者疼痛评分在24小时内降至4分以下，72小时内降至2分以下，直至疼痛缓解。

（二）体温过高护理计划与目标

计划：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化；体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋降温等），必要时遵医嘱给予退热药物；保持室内空气流通，调节室内温度和湿度；鼓励患者多饮水，补充水分，促进散热；遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。

目标：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），并维持稳定。

（三）体液不足护理计划与目标

计划：密切监测患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸等）、尿量及皮肤黏膜弹性；遵医嘱迅速建立静脉通路，补充液体和电解质，纠正水、电解质紊乱；记录24小时出入量，确保出入量平衡；观察患者呕吐物的性质、量