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颈椎半脱位C6/C7的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，某建筑公司施工队长，因“颈部疼痛伴左上肢麻木无力3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者3天前在工地指*施工时，不慎被掉落的钢管砸中安全帽顶部，当时感颈部短暂剧痛，无昏迷、呕吐，自行休息后疼痛稍缓解，未及时就医。1天前晨起后发现颈部活动明显受限，左侧上肢从肘部至手掌出现持续性麻木，握力下降，无法正常握持工具，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊行颈椎X线片提示“C6/C7椎体间隙变窄，椎体轻度移位”，为进一步诊治以“颈椎半脱位（C6/C7）”收住骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。家族中无类似疾病史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重78kg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，表情痛苦，强迫体位（头部向右侧倾斜约15°，不敢随意转动）。营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科评估：

（1）颈部情况：颈部肌肉紧张，尤以左侧胸锁乳突肌、斜方肌为著，*局部压痛明显，以C6/C7棘突及左侧椎旁肌为重。颈椎活动度：前屈约10°（正常约35°），后伸约5°（正常约30°），左侧屈约5°（正常约45°），右侧屈约20°（正常约45°），左旋约5°（正常约60°），右旋约15°（正常约60°）。颌枕带牵引已临时给予，牵引重量3kg，牵引角度前屈15°。

（2）上肢评估：左侧上肢感觉减退，从C6支配区（拇指、示指）至C7支配区（中指）麻木感明显，右侧上肢感觉正常。左侧肱二头肌肌力4级（可抗重力做全范围运动，但不能抗阻力），肱三头肌肌力3级（可抗重力做部分范围运动），腕伸肌肌力3级，握力3级（能握住物体但不能对抗阻力）；右侧上肢肌力均为5级。左侧霍夫曼征（-），右侧霍夫曼征（-），双侧巴宾斯基征（-）。

（3）其他部位评估：脊柱生理曲度存在，胸腰段无压痛、叩击痛，活动度正常。双下肢感觉、运动功能正常，肌力5级，腱反射对称引出，病理征未引出。呼吸功能正常，无呼吸困难、胸闷等症状。

（三）辅助检查结果

1.颈椎X线片（2025年9月10日，急诊）：颈椎生理曲度变直，C6/C7椎体间隙变窄，C6椎体相对于C7椎体向前移位约2mm，椎体边缘可见轻度骨质增生，椎小关节间隙模糊。

2.颈椎CT（2025年9月10日，住院）：C6/C7椎体左侧关节突关节间隙增宽，椎体轻度向前移位，相应节段椎管矢状径约12mm，脊髓未见明显受压，双侧神经根出口无明显狭窄。

3.颈椎MRI（2025年9月11日，住院）：C6/C7椎间盘轻度突出，脊髓信号未见异常，C6/C7节段黄韧带无增厚，神经根未见明显水肿或受压。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（四）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，入院后因颈部疼痛、上肢麻木及活动受限，担心病情恢复情况及影响工作，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对疾病认知不足，表现出担忧和紧张，积极配合治疗护理，但希望能尽快了解病情x及康复方法。患者平时社交活动较多，住院后与外界交流减少，情绪略显低落。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与颈椎半脱位导致颈部肌肉痉挛、神经根刺激有关。

2.躯体活动障碍与颈椎制动、疼痛限制颈部及上肢活动有关。

3.焦虑与担心病情恢复、影响工作及家庭经济有关。

4.睡眠形态紊乱与疼痛、焦虑有关。

5.知识缺乏与对颈椎半脱位的病因、治疗方法、康复护理及预防复发知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、颌枕带牵引压迫*局部皮肤有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法，0-10分），肌肉痉挛缓解。

2.患者颈部及左侧上肢活动度逐渐改善，住院期间颈部前屈可达20°，后伸10°，左右侧屈各15°，旋转各20°；左侧上肢肌力恢复至4级以上，握力恢复正常。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，每日睡眠时间达6-8小时。

4.患者及家属掌握颈椎半脱位的相关知识、治疗护理要点及康复训练方法。

5.患者皮肤完整，无压疮及牵引部位皮肤损伤发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：遵医嘱给