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颈椎半脱位C4/C5护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“颈部疼痛伴活动受限3小时，伴右上肢麻木”于2025年8月10日14:00急诊入院。患者自述当日上午在工地作业时，不慎从2米高脚手架坠落，臀部着地后颈部猛烈前屈，随即出现颈部剧烈疼痛，呈刺痛感，VAS疼痛评分8分，颈部活动明显受限，尤其不能左右旋转及后伸，同时伴有右上肢桡侧及拇指、食指麻木感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体无力及行走不稳，无大小便失禁。家属立即拨打120，由急救车送至我院急诊。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，无其他不良嗜好。家族史无特殊。

（三）体格检查

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神紧张，急性病容，查体合作。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部生理曲度消失，颈肩部肌肉紧张，C4/C5棘突及椎旁压痛明显，叩痛阳性，颈部活动度：前屈10°，后伸5°，左右旋转各10°，左右侧屈各15°。右上肢感觉：桡侧及拇指、食指皮肤感觉减退，其余部位感觉正常；左上肢及双下肢感觉正常。肌力检查：右上肢肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力4级，腕伸肌肌力4级，握力4级；左上肢及双下肢肌力均为5级。肱二头肌反射、肱三头肌反射双侧对称引出，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。其余体格检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（急诊）：颈椎生理曲度变直，C4椎体相对于C5椎体向前移位约2mm，C4/C5椎间隙变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折征象。

2.颈椎CT（急诊）：C4椎体前下缘轻度骨质增生，C4/C5椎间隙狭窄，C4椎体相对于C5椎体向前移位约2.5mm，双侧椎间孔未见明显狭窄，黄韧带无明显肥厚，椎管矢状径约12mm。

3.颈椎MRI（入院后次日）：C4/C5椎间盘向后轻度突出，压迫硬膜囊，脊髓信号未见明显异常，C4椎体相对于C5椎体向前移位约2mm，颈段脊髓无水肿、出血征象。

4.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

5.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

6.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：颈椎半脱位（C4/C5），颈部软组织损伤。

2.病情分析：患者为中年男性，有明确的高处坠落外伤史，受伤机制为颈部猛烈前屈，符合颈椎半脱位的常见致伤原因。临床表现为颈部剧烈疼痛、活动受限及右上肢感觉异常，体格检查发现C4/C5棘突及椎旁压痛明显，右上肢桡侧及拇指、食指感觉减退，肌力轻度下降。辅助检查中，颈椎X线片及CT均显示C4椎体相对于C5椎体向前移位，MRI提示C4/C5椎间盘轻度突出但脊髓信号正常，排除了脊髓损伤的严重情况。综合以上病史、体征及辅助检查，诊断明确为颈椎半脱位（C4/C5）伴颈部软组织损伤。患者目前病情相对稳定，无脊髓损伤的严重表现，但颈部疼痛明显，颈椎稳定性受到影响，需及时给予制动、镇痛及对症护理，防止病情加重。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎半脱位及颈部软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、颈椎制动有关。

3.有受伤的风险：与颈椎稳定性差、颈部活动受限有关。

4.焦虑：与对疾病预后担忧、疼痛不适有关。

5.知识缺乏：与对颈椎半脱位的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.潜在并发症：如颈椎不稳加重、脊髓损伤、压疮、肺部感染等。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者颈部制动期间基本生活需求得到满足，躯体活动障碍程度减轻，在医护人员指导下可进行适当的床上活动。

3.患者住院期间无意外受伤事件发生。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握颈椎半脱位的治疗、护理及康复知识，能正确执行颈部制动及康复训练方法。

6.患者住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理重点

1.严格颈部制动