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颈椎骨髓炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“颈部疼痛伴活动受限1月余，加重伴发热3天”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性胀痛，活动时加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前疼痛明显加剧，夜间难以入眠，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈部疼痛查因：颈椎骨髓炎？”收入骨科病房。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.3-13.5mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已戒酒。

（二）入院查体

体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，颈椎生理曲度变直，C3-C5棘突及椎旁肌肉压痛明显，叩击痛阳性，颈部前屈、后伸及左右旋转活动受限，前屈约10°，后伸约5°，左右旋转各约15°。双侧肩胛骨内侧缘无压痛，双侧上肢感觉、运动正常，肌力V级，肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双侧下肢感觉、运动正常，肌力V级，肌张力正常，膝腱、跟腱反射正常，Babinski征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。心肺腹查体未见明显异常。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比83.5%，淋巴细胞百分比12.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白（CRP）112mg/L，血沉（ESR）85mm/h。血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%。肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。血培养：入院后立即抽取双侧肘静脉血各10ml进行血培养+药敏试验，结果待回报。

2.影像学检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直，C3-C5椎体边缘骨质增生，椎体间隙稍变窄，未见明显骨质破坏。颈椎CT示：C3-C5椎体骨质密度不均匀减低，可见虫蚀样骨质破坏，椎旁软组织肿胀，可见少量积液影，颈椎椎管未见明显狭窄。颈椎MRI示：C3-C5椎体及附件信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，增强扫描可见明显强化；椎旁软组织肿胀，可见条片状长T2信号影，增强扫描呈环形强化；脊髓信号未见明显异常，颈椎管无狭窄。

（四）诊断与病情分析

结合患者症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.颈椎骨髓炎（C3-C5）；2.2型糖尿病。病情分析：患者为中年男性，有长期2型糖尿病病史且血糖控制不佳，这是颈椎骨髓炎的重要易感因素。糖尿病患者机体免疫力下降，易发生感染，且感染不易控制。患者出现颈部疼痛伴活动受限、发热，查体示C3-C5棘突及椎旁压痛、叩击痛阳性，颈部活动受限。实验室检查示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，CRP、ESR明显升高，提示存在急性感染。颈椎CT及MRI示C3-C5椎体骨质破坏、椎旁软组织肿胀积液，符合颈椎骨髓炎的影像学表现。目前患者病情较重，若不及时有效治疗，可能出现骨质破坏加重、椎旁脓肿形成、脊髓受压等严重并发症，甚至危及生命。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颈椎骨髓炎导致的骨质破坏、椎旁软组织炎症有关。

2.体温过高：与颈椎骨髓炎引起的感染有关。

3.有受伤的风险：与颈部疼痛、活动受限导致的体位失衡有关。

4.知识缺乏：与患者对颈椎骨髓炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。

5.血糖过高：与患者长期糖尿病病史、血糖控制不佳及感染应激有关。

6.焦虑：与疾病带来的疼痛、担心治疗效果及预后有关。

7.潜在并发症：脊髓受压、感染扩散、深静脉血栓形成、压疮等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的8分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常，体温维持在36.5-37.5℃。

3.患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。

患者能够掌握颈椎骨髓炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法，能够正确配合治疗和护理。

5.患者血糖得到有效控制，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10