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颈椎半脱位C5/C6的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“车祸致颈部疼痛伴活动受限6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者系驾驶小型轿车与前方货车追尾，撞击瞬间头部剧烈前屈后伸，即感颈部剧烈疼痛，呈刺痛样，伴颈部活动明显受限，无法左右旋转及前后屈伸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。由急救车送至我院，急诊行颈椎X线片提示“C5/C6椎体间隙变窄，椎体轻度移位”，为进一步诊治以“颈椎半脱位（C5/C6）”收住骨科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日约半斤白酒。

（二）入院时评估

1.一般情况评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重78kg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，强迫体位（颈部略前屈，不敢活动），查体合作。皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，但活动受限，颈椎生理曲度变直，C5/C6棘突及椎旁肌肉压痛明显，无放射痛。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科评估。

2.专科评估

颈椎活动度：前屈0°（正常35°-45°），后伸0°（正常35°-45°），左右旋转各10°（正常60°-80°），左右侧屈各5°（正常45°）。C5/C6棘突间隙压痛（+），椎旁肌紧张（++），双侧臂丛神经牵拉试验（-），双侧霍夫曼征（-），双侧巴宾斯基征（-）。四肢感觉功能：双侧上肢及下肢皮肤感觉正常，痛温觉、触觉对称存在。肌力评估：双侧三角肌肌力5级，肱二头肌肌力5级，肱三头肌肌力5级，腕背伸肌肌力5级，指屈肌肌力5级，下肢髂腰肌肌力5级，gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力5级，腓肠肌肌力5级。四肢肌张力正常，无肌萎缩。双侧桡动脉、足背动脉搏动有力，对称。

3.辅助检查评估

急诊颈椎X线片（2025年3月10日）：颈椎生理曲度变直，C5/C6椎体间隙变窄，C5椎体相对于C6椎体向前轻度移位，移位距离约2mm，椎体边缘未见明显骨质增生，椎弓根无断裂。颈椎CT（2025年3月10日）：C5/C6椎体对位不良，C5椎体前下缘与C6椎体前上缘重叠约1/4，双侧椎弓根完整，椎间孔无明显狭窄，黄韧带无增厚，脊髓未见明显受压。颈椎MRI（2025年3月10日）：C5/C6椎间盘轻度突出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号未见异常，颈髓无水肿或损伤表现。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间15秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

4.心理社会评估

患者因突发车祸导致颈部损伤，担心病情严重程度及预后，害怕留下后遗症影响工作和生活，表现出焦虑情绪，入院时SASx评分65分（中度焦虑）。患者为个体经营者，经营一家小型超市，车祸后超市暂时由家人打理，担心生意受影响。家庭支持系统良好，妻子及子女均在身边照顾，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎半脱位导致的颈椎周围软组织损伤、神经刺激有关。2.躯体活动障碍：与颈椎半脱位引起颈部疼痛、活动受限及医嘱制动有关。3.焦虑：与担心病情预后及影响工作生活有关。4.知识缺乏：与对颈椎半脱位的疾病知识、治疗方法及康复护理要点不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、强迫体位导致*局部皮肤受压有关。6.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、膳食纤维摄入不足有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分控制在3分以下。2.患者颈部活动度逐渐改善，在制动期间保持正确体位，制动解除后逐步恢复颈椎正常活动功能。3.患者焦虑情绪得到缓解，SASx评分降至50分以下。4.患者及家属掌握颈椎半脱位的疾病知识、治疗方法及康复护理要点。5.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。6.患者住院期间排便规律，无便秘发生。

（三）护理措施计划

针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、疼痛护理、体位护理、心理护理、健康教育、皮肤护理、便秘预防等方面，确保各项护理措施落实到位，以达到预期护理目标。

三、护理