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颈椎骨折C4护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍4小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者系建筑工人，工作时从3米高脚手架坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，无法活动，伴双上肢麻木、无力，双下肢不能自主活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。家属紧急拨打120，急救人员到场后予颈托外固定，平卧硬板床转运至我院急诊。

（二）入院查体

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?97%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈部生理曲度消失，C4椎体棘突处压痛、叩击痛明显，颈托外固定在位，活动受限。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统查体：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力：三角肌2级，肱二头肌1级，肱三头肌1级，腕背伸肌0级，手指屈伸肌0级；双上肢痛觉、触觉减退，以双手为著。双下肢肌力0级，痛觉、触觉消失。腹壁反射、提睾反射未引出。膝腱反射、跟腱反射未引出。Babinski征双侧阳性，Chaddock征双侧阳性。

（三）辅助检查

1.颈椎X线片（急诊，2025-03-15）：C4椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2，椎体后缘骨皮质不连续，可见骨碎片向后移位，颈椎生理曲度反弓，椎间隙未见明显狭窄。

2.颈椎CT平扫+三维重建（急诊，2025-03-15）：C4椎体粉碎性骨折，骨折线累及椎体前、中、后柱，后缘骨块突入椎管内，椎管有效矢状径约8mm（正常约12-15mm），脊髓受压明显。C3-C5椎小关节紊乱，未见其他椎体骨折征象。

3.颈椎MRI（2025-03-1516:30）：C4椎体骨折，骨髓水肿明显，后缘骨块突入椎管，相应节段脊髓受压，脊髓内可见斑片状T2WI高信号影，提示脊髓损伤。C3-C5椎间盘轻度突出，黄韧带无明显增厚。

4.血常规（急诊，2025-03-15）：WBC10.2×10?/L，N75.3%，Hb132g/L，PLT235×10?/L。

5.生化检查（急诊，2025-03-15）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，AST25U/L，ALT22U/L。

6.凝血功能（急诊，2025-03-15）：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。

7.血气分析（自然空气下，2025-03-15）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L。

（四）入院诊断

1.颈椎骨折（C4，粉碎性）伴脊髓损伤（ASIA分级A级）

2.四肢不全瘫

（五）病情评估与风险分级

患者为C4椎体粉碎性骨折伴完全性脊髓损伤，属于高位脊髓损伤，病情危重。存在以下主要风险：①呼吸功能障碍：C4水平脊髓损伤可能影响膈肌及肋间肌功能，导致呼吸肌无力，易出现呼吸衰竭；②肺部感染：患者长期卧床，咳嗽反射减弱，痰液不易咳出，易发生坠积性肺炎；③深静脉血栓形成：四肢活动障碍，下肢静脉回流受阻，血液淤滞，血栓形成风险高；④压疮：被动卧位，*局部皮肤长期受压，血液循环障碍，易发生压疮；⑤泌尿系统感染：留置导尿管，尿道黏膜损伤，易发生感染；⑥营养失调：创伤后高代谢状态，加之进食困难，可能出现营养不良；⑦神经源性膀胱：脊髓损伤导致膀胱功能障碍，需长期留置导尿；⑧心理问题：突然发生的肢体瘫痪，患者易出现焦虑、抑郁等心理障碍。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“抢救生命、稳定病情、预防并发症、促进功能恢复”的原则，实施全面、系统的护理干预，重点关注呼吸功能、脊髓损伤x、并发症预防及患者心理状态。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：①患者呼吸功能稳定，SpO?维持在95%以上，无呼吸衰竭发生；②颈椎制动可靠，骨折部位无移位；③未发生肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症；④患者情绪稳定，能配合治疗护理；⑤营养状况维持良好，水电解质平衡。

2.中期目标（入院8-30天）：①患者呼吸功能持续稳定，能自主有效咳嗽咳痰；