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颈椎不稳定的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，因“反复颈部疼痛伴头晕3月余，加重伴左上肢麻木1周”于2025年7月10日入院。患者既往有“高血压病史”5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者从事会计工作20年，长期伏案办公，每日连续工作时长约6-8小时，日常缺乏颈部锻炼。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性钝痛，以颈3-5椎体区域为著，疼痛VAS评分4-5分，伴阵发性头晕，改变头颈部体位时明显，无恶心呕吐、视物旋转。自行前往社区医院就诊，诊断为“颈椎病”，给予“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”口服及推拿按摩治疗后，症状稍缓解，但停药后反复发作。1周前患者劳累后上述症状加重，颈部疼痛VAS评分升至7分，左侧上肢出现麻木感，从肩部放射至无名指、小指，伴握力稍下降，无法完成系纽扣等精细动作。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直，颈3-4、4-5椎体间隙变窄，颈椎不稳（颈4椎体前后位移约3mm）。门诊以“颈椎不稳定（颈3-5）”收入院。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.专科检查：颈部活动度受限，前屈30°，后伸15°，左右旋转各45°，左右侧屈各20°，活动时颈部疼痛加剧并诱发头晕。颈3-5椎体棘突及双侧椎旁肌压痛（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+），双侧霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-）。左侧上肢肌力：三角肌4级，肱二头肌4级，肱三头肌3+级，手握力3级；右侧上肢肌力均为5级。左侧前臂尺侧及无名指、小指皮肤感觉减退，右侧感觉正常。双侧桡动脉搏动正常，末梢血液循环良好。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025-07-10，门诊）：颈椎生理曲度消失，呈反弓畸形；颈3-4、4-5椎体间隙变窄，椎体边缘骨质增生；颈4椎体相对于颈5椎体前后位移约3mm，超过椎体矢状径的1/10，提示颈椎不稳定。

2.颈椎CT（2025-07-11，本院）：颈3-5椎体骨质增生，颈4-5椎间盘向左侧突出约3mm，压迫左侧神经根；黄韧带无明显肥厚，椎管矢状径约12mm，未见明显狭窄。

3.颈椎MRI（2025-07-12，本院）：颈3-4、4-5椎间盘T2WI信号减低，颈4-5椎间盘向左后方突出，压迫左侧C5神经根，神经根水肿；颈4椎体水平脊髓未见明显受压及异常信号；椎旁软组织未见明显异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；凝血功能正常。

（五）护理评估

1.疼痛评估：颈部疼痛VAS评分7分，左侧上肢放射痛VAS评分5分，疼痛影响患者睡眠及日常活动，夜间因疼痛易醒，睡眠质量差，每日睡眠时间约5小时。

2.功能障碍评估：采用颈椎功能障碍x（NDI）评估，患者得分28分，属于中度功能障碍，主要表现为颈部活动受限、上肢麻木无力、无法完成日常精细动作及长时间伏案工作。

3.跌倒风险评估：患者存在头晕症状，改变体位时明显，跌倒风险评分为6分，属于中度跌倒风险。

4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评估，患者得分56分，存在轻度焦虑，主要因担心病情恢复及影响工作而感到烦躁不安。

5.知识缺乏评估：患者对颈椎不稳定的病因、治疗及护理知识了解甚少，不清楚长期伏案工作的危害及正确的颈部保健方法，存在知识缺乏的问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎不稳定、椎间盘突出压迫神经根及椎旁肌痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、活动受限及上肢麻木无力有关。

3.有跌倒的风险：与头晕、颈部活动时体位性低血压有关。

4.焦虑：与担心病情恢复及工作受影响有关。

5.知识缺乏：缺乏颈椎不稳定的疾病知识、治疗护理及康复锻炼知识。

6.睡眠形态紊乱：与颈部疼痛、头晕不适有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者颈部及上肢疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每日睡眠时间达7-8小时。

2.功能恢复：颈部活动度逐渐改善，前屈达45°，后伸达25°，左右旋转各60°，左右侧屈各30°；左侧上肢肌力恢复至4+级，握力达4级，能完成日常精细动作，NDI评分降至15分以下。

3.跌倒预防：住院期间无跌倒事件发生，患者及家属掌握跌倒预防的方法。