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颈椎骨折C3护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛、活动受限伴四肢麻木无力4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位。

（二）主诉与现病史

患者4小时前在工地作业时，不慎从5米高处坠落，臀部先着地后颈部剧烈撞击地面，当即出现颈部疼痛剧烈，活动受限，无法自行抬头及转动颈部，同时伴有四肢麻木、无力，双手无法握拳，双下肢无法伸直及抬离床面，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，无大小便失禁。家属紧急拨打120，急救人员到达现场后给予颈部制动（颈托固定）、轴线翻身，平车转运至我院急诊。急诊行颈椎X线片示：C3椎体爆裂性骨折，椎体压缩约1/2，骨折块向后移位约3mm，相应水平椎管狭窄。为进一步治疗，以“颈椎骨折（C3）伴脊髓损伤”收入我科。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg。

2.神经系统评估：神志清楚，言语清晰，对答切题。颅神经检查未见异常。双上肢肌力：三角肌2级，肱二头肌1级，肱三头肌1级，腕背伸肌0级，指屈肌0级；双下肢肌力：髂腰肌1级，gu四头肌1级，胫前肌0级，腓肠肌0级。双上肢肘关节以上痛觉、触觉减退，肘关节以下痛觉、触觉消失；双下肢膝关节以上痛觉、触觉减退，膝关节以下痛觉、触觉消失。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

3.颈部评估：颈部肌肉紧张，C3椎体棘突处压痛、叩击痛明显，颈托固定良好，颈部活动完全受限，左右旋转、前屈、后伸均无法完成。

4.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无破损、压疮。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度消失，腰椎及骶尾部无明显压痛。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025-03-10急诊）：C3椎体爆裂性骨折，椎体高度丢失约50%，骨折线累及椎体上下终板，后缘骨折块向后移位约3mm，C2-C4椎间隙变窄，颈椎生理曲度消失。

2.颈椎CT（2025-03-10急诊）：C3椎体粉碎性骨折，骨折块移位明显，椎管有效矢状径约8mm（正常约12-15mm），脊髓受压明显，C2-C4左侧横突骨折，椎旁软组织肿胀。

3.颈椎MRI（2025-03-10急诊）：C3椎体骨折，脊髓在C3水平受压，T2WI示脊髓内高信号影，提示脊髓水肿，C2-C4椎间盘突出，相应硬膜囊受压。

4.血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

5.血生化（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.5mmol/L。

6.凝血功能（2025-03-10急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，突发意外致严重外伤，担心治疗效果及预后，害怕瘫痪，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗缺乏信心。家属情绪紧张，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，渴望获得更多护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎骨折、软组织损伤及脊髓受压有关。

2.躯体活动障碍：与颈椎骨折致颈部活动受限及脊髓损伤有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动卧位、肢体感觉障碍有关。

4.有肺部感染的风险：与长期卧床、呼吸肌功能减弱、咳嗽反射减弱有关。

5.有泌尿系统感染的风险：与留置导尿、饮水不足有关。

6.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、害怕瘫痪有关。

7.知识缺乏：与对颈椎骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。

8.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。

2.患者颈部制动良好，未发生二次损伤，肢体肌力逐渐改善。

3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

4.患者住院期间无肺部感染发生，呼吸功能维持正常。

5.患者住院期间无泌尿系统感染发生，尿液清澈，尿常规检查正常。

6.患者焦虑、恐惧情绪