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颈椎半脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，货车驾驶员，因“颈部疼痛伴活动受限3小时”于2025年8月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前驾驶货车行驶途中，因紧急避让前方车辆，猛打方向盘后急刹车，颈部突然向左侧甩动，随即出现颈部剧烈疼痛，呈刺痛感，VAS疼痛评分8分，颈部活动明显受限，尤其不能向左侧旋转及后伸，伴左侧肩胛部放射性酸胀感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。家属立即陪同至我院急诊，急诊行颈椎X线片提示“颈椎生理曲度变直，C4-5椎体左侧间隙增宽，考虑半脱位可能”，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲欠佳，睡眠受疼痛影响，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，强迫体位，头部偏向右侧，颈部肌肉紧张，查体合作。

2.专科检查：颈椎生理曲度消失，C4-5棘突左侧压痛（+），左侧椎旁肌紧张度增高，可触及条索状硬结。颈部活动度：前屈10°（正常35°-45°），后伸5°（正常35°-45°），左侧旋转15°（正常60°-80°），右侧旋转30°（正常60°-80°），左右侧屈均为10°（正常45°）。左侧臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-），双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，双侧巴氏征（-），四肢肌力均为5级，肌张力正常，感觉功能无异常。

3.其他系统检查：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025-08-10急诊）：颈椎生理曲度变直，C4椎体相对于C5椎体左侧移位约2mm，C4-5左侧椎间隙增宽，椎体边缘未见明显骨质增生，椎间孔无明显狭窄，项韧带未见钙化。

2.颈椎CT（2025-08-10入院后）：C4-5椎体左侧关节突关节间隙增宽，椎体无明显骨折征象，椎管有效矢状径约12mm，黄韧带无增厚，脊髓未见明显受压。

3.颈椎MRI（2025-08-11上午）：C4-5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号均匀，未见异常高信号影，神经根走行正常，无水肿表现。

4.实验室检查（2025-08-10入院后）：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；C反应蛋白（CRP）8mg/L，血沉（ESR）12mm/h。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，明确诊断为：颈椎半脱位（C4-5，左侧）。分型属于创伤性颈椎半脱位，依据脱位程度为Ⅰ度（移位距离＜3mm），无脊髓及神经根损伤表现。

（六）护理评估总结

患者为中年男性，因急性创伤导致颈椎半脱位，目前存在的主要护理问题包括：急性疼痛（与颈椎关节移位、肌肉痉挛有关）、躯体活动障碍（与疼痛及颈椎制动要求有关）、焦虑（与对疾病预后不确定、担心影响工作有关）、知识缺乏（缺乏颈椎半脱位的治疗及康复护理知识）。同时，患者作为货车驾驶员，长期保持固定姿势，颈椎本身存在生理曲度变直的基础问题，增加了创伤后恢复的难度，需在护理过程中重点关注。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

以“复位固定、缓解疼痛、预防并发症、促进功能恢复”为核心护理原则，严格遵循颈椎损伤护理规范，避免因护理不当导致脱位加重或出现脊髓损伤等严重并发症。同时，结合患者职业特点，制定个性化的康复指导计划，提高患者自我护理能力。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者颈部疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下；颈椎制动有效，未发生脱位加重或并发症；患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理；掌握颈椎制动的重要性及正确方法。

2.中期目标（入院4-7天）：患者颈部活动度逐渐改善，前屈、后伸、旋转及侧屈功能逐步恢复；能独立完成床上翻身、进食等日常生活活动；掌握疼痛自我管理方法及简单的颈部放松技巧。

3.长期目标（出院前及随访期）：患者颈椎半脱位完全复位，颈部活动功能恢复正常；无护理相关并发症发生；掌握颈椎保健知识