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颈椎多发性骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致颈部疼痛、活动受限伴双上肢麻木2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时在建筑工地作业时，从5米高脚手架坠落，臀部先着地后颈部剧烈撞击地面，当即出现颈部剧烈疼痛，无法自行活动，伴双上肢麻木、无力，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无意识障碍。家属紧急拨打120，急救人员到达现场后给予颈托外固定，平托至救护车送入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动卧位，颈托外固定，颈部肌肉紧张，压痛明显，尤其是C4-C6椎体棘突处压痛、叩击痛阳性，颈部活动完全受限。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。双上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射正常。双侧霍夫曼征阳性，巴宾斯基征阴性。感觉功能：双上肢肘以下痛觉、触觉减退，双下肢感觉正常。肛门括约肌收缩力正常，球海绵体反射存在。

（三）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月10日急诊）：颈椎生理曲度消失，C4、C5、C6椎体见骨折线，C4椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，C5、C6椎体粉碎性骨折，骨折块移位不明显，C4-C6椎间隙变窄，颈椎椎体边缘骨质增生。

2.颈椎CT平扫+三维重建（2025年3月10日急诊）：C4椎体压缩性骨折，椎体前柱高度丢失约30%，后柱结构完整；C5椎体粉碎性骨折，骨折块累及椎体前、中、后柱，可见游离骨块，未明显压迫脊髓；C6椎体粉碎性骨折，骨折块向两侧移位，左侧椎弓根断裂，椎管未见明显狭窄。C4-C6椎间盘损伤，纤维环破裂。

3.颈椎MRI（2025年3月10日急诊）：C4-C6椎体骨折，C5、C6椎体骨髓水肿明显，C4-C6椎间盘信号减低，C5-C6椎间盘向后突出，脊髓未见明显受压，但C4-C6节段脊髓信号稍增高，考虑脊髓震荡伤。黄韧带无明显增厚，椎管内未见占位性病变。

4.实验室检查（2025年3月10日急诊）：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L。

5.心电图（2025年3月10日急诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（四）诊断与病情分级

1.主要诊断：颈椎多发性骨折（C4压缩性骨折，C5、C6粉碎性骨折）；脊髓震荡伤（C4-C6节段）。

2.病情分级：根据AO脊柱损伤分类系统，C5、C6椎体骨折属于B型损伤（牵张性损伤），C4椎体骨折属于A型损伤（压缩性损伤）。患者目前脊髓损伤程度按ASIA分级为C级（不完全性损伤，损伤平面以下保留部分运动功能，且至少一半关键肌肌力≥3级）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎骨折、软组织损伤及肌肉痉挛有关。

2.有脊髓损伤加重的风险：与骨折块移位、颈部活动不当有关。

3.肢体活动障碍：与脊髓震荡伤导致双上肢肌力下降有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动卧位有关。

5.便秘：与长期卧床、活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

6.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及家庭经济负担有关。

7.知识缺乏：与对颈椎骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。

8.有肺部感染的风险：与长期卧床、活动减少、排痰不畅有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），肌肉痉挛缓解。

2.住院期间无脊髓损伤加重情况，神经功能稳定或改善。

3.双上肢肌力逐渐恢复，出院时双上肢肌力达到4级以上。

4.住院期间皮肤完整，无压疮发生。

5.患者排便规律，每周排便3-5次，无便秘、腹胀。

6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者及家属