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颈椎多处骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，从事货车运输工作，于2025年5月12日因“车祸致颈部疼痛伴活动受限4小时”急诊入院。患者家属代诉，患者当日凌晨2时许驾驶货车行驶至高速路段时，与前方追尾车辆发生碰撞，撞击瞬间患者头部剧烈前屈后伸，当即出现颈部剧烈疼痛，无法自行活动，伴双上肢麻木、无力，无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。现场急救人员到达后，立即给予颈托外固定，轴线翻身至担架，急送我院急诊科。

（二）入院查体

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，颈托外固定，颈部肌肉紧张，压痛明显，尤以C4-C6棘突处为甚，颈部前屈、后伸、左右旋转活动均受限。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双上肢感觉减退，右侧三角肌肌力3级，肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力2级；左侧三角肌肌力3级，肱二头肌肌力2级，肱三头肌肌力2级。双下肢感觉正常，髂腰肌肌力5级，gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力5级，足背屈肌力5级，膝反射、跟腱反射正常引出，病理征未引出。其余查体未见明显异常。

（三）辅助检查结果

1.颈椎X线片（2025-05-12，急诊）：颈椎生理曲度消失，C4、C5、C6椎体见多处骨折线，C5椎体压缩性改变，压缩程度约1/3，C4-C5、C5-C6椎间隙变窄，椎体前缘见骨赘形成，未见明显脱位征象。

2.颈椎CT平扫+三维重建（2025-05-12，急诊）：C4椎体上缘及左侧椎弓根骨折；C5椎体压缩性骨折，骨折线累及椎体前中柱，左侧椎板骨折；C6椎体前缘及右侧横突骨折；C4-C5、C5-C6椎间盘向后突出，相应平面硬膜囊受压，脊髓未见明显肿胀。

3.颈椎MRI（2025-05-12，急诊）：C4-C6椎体骨折，C5椎体骨髓水肿明显；C4-C5、C5-C6椎间盘突出，脊髓受压，T2WI示C5-C6水平脊髓内见斑片状高信号影，考虑脊髓损伤（不完全性）；黄韧带未见明显肥厚，椎旁软组织未见明显肿胀。

4.血常规（2025-05-12，急诊）：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

5.血生化检查（2025-05-12，急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。

6.凝血功能检查（2025-05-12，急诊）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

（四）入院诊断

1.颈椎多处骨折（C4椎体上缘及左侧椎弓根骨折、C5椎体压缩性骨折、C6椎体前缘及右侧横突骨折）

2.脊髓损伤（C5-C6水平，不完全性）

3.颈椎间盘突出症（C4-C5、C5-C6）

（五）病情评估与风险分级

根据患者入院评估结果，患者存在以下主要问题及风险：①颈椎多处骨折伴脊髓不完全性损伤，存在脊髓损伤x导致四肢瘫痪、呼吸肌麻痹的风险；②颈部制动不佳易导致骨折移位，加重脊髓损伤；③双上肢肌力下降，日常生活能力受限，存在跌倒、坠床风险；④长期卧床可能引发压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症；⑤患者及家属对疾病认知不足，易产生焦虑、恐惧等不良情绪。结合脊柱骨折患者护理风险评估x，该患者护理风险等级为高危。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“复位、固定、功能锻炼”的脊柱骨折治疗原则，以“预防脊髓损伤x、维持脊柱稳定性、预防并发症、促进功能恢复”为核心，实施全面、系统的护理措施。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-7天）：①患者颈部疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）；②颈部制动有效，骨折无移位；③双上肢麻木症状减轻，肌力无进一步下降；④未发生压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症；⑤患者及家属掌握颈椎制动的重要性及正确方法。

2.中期目标（入院8-30天）：①患者颈部疼痛基本缓解；②双上肢肌力较入院时提高1-2级；③可在辅助下完成进食、洗漱等部分日常生活活动；④并发症预防措施落实到位，无并发症发生；⑤患者焦虑、恐惧情绪明显缓解。

3.长期目标（入院1-3个月）：①患者颈椎骨折愈合良好，脊柱稳定性恢复；②双上肢功能基本恢复，可独立完成日常生活活动；③掌握出院后康复锻炼方法，能够遵医嘱进行自我护理；④回归家庭和社会，生活质量得到改善。

（三）护理重点与措施框架

针对患者病情特点，制定以下护理重点及措施框架：①颈椎制动与脊柱稳定性维护；②脊髓损伤观察与护理；③疼痛管理；④并发症预