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2025年社区卫生服务中心双向转诊工作方案

为深入推进分级诊疗制度落地，优化区域医疗资源配置，提升社区卫生服务中心与上级医院间医疗服务连续性，切实保障居民获得公平可及、系统连续的医疗健康服务，结合《健康中国2030规划纲要》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》及区域卫生健康事业发展实际，制定如下：

一、总体目标与基本原则

以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动为核心，通过完善转诊标准、规范转诊流程、强化支撑保障，实现2025年度社区卫生服务中心与二级及以上医院间转诊效率提升30%，上转病例符合率≥95%，下转病例后续管理规范率≥98%，患者转诊满意度≥90%，逐步构建小病在社区、大病进医院、康复回社区的有序就医格局。坚持以下原则：

1.需求导向，患者优先。以居民健康需求为出发点，尊重患者知情选择权，确保转诊服务便捷、安全、可及。

2.标准统一，规范操作。制定分级分类转诊标准，明确各环节责任主体与操作时限，避免随意转诊与资源浪费。

3.信息联通，协同联动。依托区域卫生信息平台，实现电子病历、检查检验结果实时共享，强化上下级机构间业务协同。

4.质量可控，持续改进。建立转诊质量监测指标体系，通过动态评估与反馈调整，不断优化服务流程与管理机制。

二、转诊标准体系建设

（一）上转标准（社区→上级医院）

上转病例需满足社区无法确诊或治疗病情进展需更高级别诊疗或需特殊检查/治疗三类核心指征，具体细化为：

1.急危重症类：突发意识障碍、急性胸痛（持续≥15分钟）、严重创伤（出血量≥500ml或骨折伴神经血管损伤）、呼吸困难（呼吸频率＞30次/分或血氧饱和度＜90%）、急性中毒（药物/气体/食物）、孕产妇产前出血或胎动异常（12小时胎动＜10次）等需立即抢救的病例。

2.复杂病例类：经社区规范治疗2周无缓解的慢性疾病急性加重（如高血压3级伴靶器官损害、糖尿病酮症早期）、不明原因发热（体温≥38.5℃持续3天）、多系统症状叠加（如胸痛+呼吸困难+下肢水肿）、疑似肿瘤（发现不明性质包块或肿瘤标志物异常升高）等需进一步明确诊断的病例。

3.检查/治疗受限类：需开展社区无资质或设备的检查（如MRI、冠脉造影）、需手术/介入治疗（如胆囊结石伴急性炎症）、需血液透析/肿瘤化疗等专科治疗的病例。

（二）下转标准（上级医院→社区）

下转病例需满足病情稳定进入康复期诊断明确需长期管理治疗方案确定可社区执行三类核心指征，具体细化为：

1.术后/急性病康复期：外科术后切口愈合良好（拆线后无感染）、急性心梗/脑梗病情稳定（生命体征平稳2周以上）、肺炎/急性胰腺炎症状消失（体温正常≥3天，炎症指标正常）等需后续康复治疗的病例。

2.慢性病稳定期：高血压（血压控制在140/90mmHg以下连续3个月）、糖尿病（糖化血红蛋白＜7.5%连续2次）、慢性阻塞性肺疾病（肺功能分级Ⅱ级以下且无急性发作）等需长期随访管理的病例。

3.延续治疗类：需长期规律用药（如抗癫痫药、抗凝药）且用药方案稳定（剂量调整间隔≥1个月）、需定期换药/拆线/康复训练（如糖尿病足溃疡创面稳定期）等可在社区完成的病例。

三、转诊全流程规范

（一）上转流程

1.评估与申请：社区接诊医生经详细问诊、体格检查及必要的辅助检查（如血常规、心电图）后，对符合上转标准的患者，需在30分钟内填写《双向转诊申请表》（含患者基本信息、现病史、检查结果、转诊理由、拟转科室），并通过区域卫生信息平台同步上传电子病历、影像资料（如X线片、心电图）至目标医院转诊管理部门。

2.审核与确认：目标医院转诊管理部门收到申请后，2小时内组织专科医生审核（急危重症病例10分钟内响应），重点核查转诊指征符合性及资料完整性。审核通过的，生成电子转诊单并反馈社区；审核不通过的，需注明原因（如症状可在社区观察或补充胸部CT结果后重审），同时提供诊疗建议。

3.转运与交接：普通病例由患者或家属持电子转诊单（或纸质版）自行前往，社区医生同步电话通知目标医院接诊科室；急危重症病例由社区急救车（或联系120）转运，社区医生全程陪同，交接时需口头汇报病情（时间≤5分钟）并提交纸质版转诊单（含关键检查结果），目标医院接诊医生核对信息后签字确认。

4.随访与反馈：患者入院后48小时内，社区医生通过电话或信息平台与目标医院主管医生沟通，了解诊疗进展；患者出院后3个工作日内，目标医院将出院小结（含诊断、治疗方案、后续注意事项）推送至社区，社区医生72小时内完成随访，记录患者康复情况并更新健康档案。

（二）下转流程

1.评估与启动：上级医院主管医生在患者病情符合下转标准时，提前3个工作日（急危重症康复期病例提前24小时）与患者及家属沟通下转意愿，填写《双向转