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（新）三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全（tricuspidvalveinsufficiency）是指在心脏收缩期，本应从右心房流向右心室的血液，部分通过关闭不全的三尖瓣反流回右心房的一种心脏瓣膜疾病。新三尖瓣关闭不全通常指新发现或近年来对其在认识、诊断、治疗等方面有新进展的三尖瓣关闭不全情况。以下将从其病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗及预后等多方面进行详细阐述。

病因

三尖瓣关闭不全可分为功能性和器质性两大类。

功能性三尖瓣关闭不全

功能性三尖瓣关闭不全较为常见，多继发于右心室扩张和三尖瓣环扩大。

肺动脉高压：各种原因引起的肺动脉高压，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺栓塞、先天性心脏病（如房间隔缺损、动脉导管未闭等）导致的艾森曼格综合征等，会使右心室后负荷增加，引起右心室扩张，进而导致三尖瓣环扩大，使三尖瓣在收缩期不能完全闭合，出现反流。

右心室容量负荷过重：如三尖瓣反流、房间隔缺损等导致右心室长期容量负荷增加，右心室扩大，也可引起功能性三尖瓣关闭不全。

其他因素：心肌病（如扩张型心肌病、限制型心肌病等）可导致心肌收缩功能减退，右心室扩大，引发三尖瓣反流。另外，心脏瓣膜置换术后，尤其是二尖瓣置换术后，可能因左心房压力降低，肺循环阻力下降，右心室后负荷相对增加，导致右心室扩张和三尖瓣反流。

器质性三尖瓣关闭不全

器质性三尖瓣关闭不全相对少见，主要由三尖瓣本身的病变引起。

先天性畸形：如Ebstein畸形，是一种少见的先天性心脏病，三尖瓣隔瓣和后瓣下移至右心室，导致三尖瓣关闭不全。此外，三尖瓣发育不良、三尖瓣裂等先天性畸形也可导致三尖瓣关闭不全。

感染性心内膜炎：细菌、真菌等病原体感染三尖瓣，可引起瓣膜赘生物形成、瓣膜穿孔、腱索断裂等病变，导致三尖瓣关闭不全。多见于静脉药瘾者、心脏有结构性病变者等。

风湿性心脏病：虽然风湿性心脏病主要累及二尖瓣和主动脉瓣，但也可累及三尖瓣，导致三尖瓣瓣膜增厚、粘连、挛缩，引起三尖瓣关闭不全。

创伤：胸部外伤、心脏介入手术等导致三尖瓣损伤，可引起三尖瓣关闭不全。

病理生理

正常情况下，在心脏收缩期，三尖瓣关闭，防止血液从右心室反流回右心房，保证血液从右心室射入肺动脉。当三尖瓣关闭不全时，在心脏收缩期，部分血液会反流回右心房，导致一系列病理生理改变。

右心房压力升高：反流的血液增加了右心房的容量负荷，使右心房压力升高。长期的右心房压力升高可导致右心房扩大，进而影响右心房的收缩功能。

右心室容量负荷增加：由于三尖瓣反流，右心室在舒张期不仅要接受来自体循环的静脉血，还要接受反流回右心房的血液，使右心室容量负荷增加。右心室为了适应这种增加的容量负荷，会发生代偿性扩张和肥厚。

体循环淤血：右心房压力升高会导致体循环静脉回流受阻，引起体循环淤血。表现为颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等症状。

肺循环血量减少：由于部分血液反流回右心房，导致射入肺动脉的血量减少，肺循环血量不足，可引起患者出现呼吸困难等症状。

心律失常：右心房和右心室的扩大可导致心肌电生理异常，容易诱发心律失常，如房性早搏、心房颤动等。

临床表现

三尖瓣关闭不全的临床表现取决于反流的程度、病情的进展速度以及是否合并其他心脏疾病等因素。

症状

乏力：由于肺循环血量减少，氧气输送不足，患者可出现乏力、疲倦等症状。

呼吸困难：病情较轻时，患者可能在活动后出现呼吸困难；病情较重时，可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等症状。这主要是由于右心功能不全导致肺淤血和气体交换障碍引起的。

腹胀、食欲不振：体循环淤血导致胃肠道淤血，可引起患者腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状。

水肿：体循环淤血可导致下肢水肿，严重时可出现全身性水肿，还可伴有腹水。水肿通常在下午或傍晚加重，休息一夜后可减轻。

心悸：心律失常如房性早搏、心房颤动等可导致患者出现心悸症状。

体征

颈静脉怒张：由于右心房压力升高，颈静脉回流受阻，可出现颈静脉怒张。在吸气时，颈静脉怒张更为明显，称为Kussmaul征。

肝大：体循环淤血导致肝脏淤血肿大，可在右上腹触及肿大的肝脏，质地较软，有压痛。长期的肝淤血可导致肝硬化。

腹水：严重的体循环淤血可导致腹水形成，患者腹部膨隆，移动性浊音阳性。

下肢水肿：下肢凹陷性水肿，常见于脚踝、小腿等部位。

心脏杂音：在胸骨左下缘或剑突下可闻及全收缩期吹风样杂音，杂音可向心尖部传导。杂音的强度与反流的程度有关，反流越严重，杂音越响亮。此外，还可闻及三尖瓣开瓣音，提示三尖瓣狭窄合并关闭不全。

诊断

三尖瓣关闭不全的诊断主要依靠患者的临床表现、体格检查、影像学检查等。

临床表现和体格检查

医生通过询问患者的症状，如乏力、呼吸困难、腹胀、水肿等，以及进行体格检查，如发现颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心脏杂音等体征，可初步怀疑三尖瓣关闭不全。

影像学检查

超声心动