失明个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，58岁，已婚，退休工人，育有1子1女，家庭关系和睦。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部疾病家族史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者于2025年3月10日在家中突发左眼视力急剧下降，仅能感知光感，伴眼痛、头痛，无恶心呕吐。家属立即将其送至当地医院就诊，给予对症治疗（具体药物及剂量不详）后，症状未缓解。为求进一步诊治，于2025年3月12日转入我院眼科。

（三）既往史

患者平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，预防接种史按国家规定进行。

（四）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

眼部检查

视力：右眼1.0，左眼光感。

眼压：右眼15mmHg，左眼42mmHg（非接触式眼压计测量）。

眼睑：双眼眼睑无红肿、下垂，无倒睫。

结膜：右眼结膜无充血，左眼结膜混合充血（++）。

角膜：右眼角膜透明，左眼角膜水肿（+）。

前房：右眼深浅正常，房水清；左眼浅前房，房水混浊（+）。

瞳孔：右眼瞳孔圆形，直径3mm，对光反射灵敏；左眼瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失。

晶状体：双眼晶状体轻度混浊。

眼底：右眼眼底清晰可见，视盘边界清，色泽正常，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反光存在；左眼因角膜水肿、瞳孔散大，眼底窥不清。

（五）辅助检查

眼部B超：左眼玻璃体轻度混浊，视网膜在位，未见明显脱离征象。

眼底荧光血管造影：左眼视网膜中央动脉充盈迟缓，臂-视网膜循环时间延长至15秒（正常＜10秒），视网膜血管灌注不足。

视野检查：左眼视野完全缺损，右眼视野正常。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围。

（六）诊断结果

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为：左眼视网膜中央动脉阻塞、左眼急性闭角型青光眼发作期。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：眼痛、头痛，与左眼眼压升高、视网膜缺血有关

患者入院时主诉左眼剧烈疼痛，伴头痛，视觉模拟评分法（VAS）评分8分（0-10分，分值越高疼痛越剧烈），影响睡眠和情绪。

（二）感知紊乱：视力丧失（左眼），与视网膜中央动脉阻塞有关

患者左眼仅存光感，视野完全缺损，对周围环境的感知能力下降，日常生活受到明显影响。

（三）焦虑：与视力突然丧失、担心预后有关

患者因突发视力丧失，对疾病预后不确定，表现出情绪紧张、烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗效果，夜间入睡困难。

（四）潜在并发症：右眼视力下降，与眼部疾病可能进展或相互影响有关

患者左眼患病，右眼虽目前视力正常，但存在潜在风险，如青光眼可能双眼发病，需警惕右眼病情变化。

（五）知识缺乏：缺乏视网膜中央动脉阻塞及青光眼的相关疾病知识、康复护理知识

患者及家属对疾病的病因、治疗方法、护理要点、预防措施等不了解，在护理过程中表现出配合不佳。

（六）有受伤的风险：与左眼视力丧失、对环境感知能力下降有关

患者因左眼视力丧失，平衡能力和空间判断能力受影响，在病房内活动时易发生碰撞、跌倒等意外。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：密切监测患者眼压变化，遵医嘱应用降眼压药物、止痛药物，采取舒适的体位，提供安静的环境，指导患者放松技巧。

护理目标：48小时内患者眼痛、头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

（二）针对感知紊乱的护理计划与目标

护理计划：帮助患者适应左眼视力丧失的状态，协助其完成日常生活活动，评估患者对环境的感知能力，提供安全的活动环境。

护理目标：1周内患者能适应左眼视力丧失的情况，在他人协助下完成进食、洗漱等基本生活活动。

（三）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，鼓励家属给予情感支持。

护理目标：1周内患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠改善，入睡时间缩短至30分钟以内。

（四）针对潜在并发症的护理计划与目标

护理计划：密切观察右眼视力、眼压变化，定期进行