疝气个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，65岁，已婚，退休工人，于2025年5月10日因“左侧腹股沟区可复性包块5年，不能回纳伴疼痛2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.5-11.2mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情发展

患者5年前无明显诱因出现左侧腹股沟区包块，约核桃大小，站立、行走、咳嗽时明显，平卧后可自行回纳，无疼痛、恶心、呕吐等不适，未予重视及治疗。近1年来包块逐渐增大，约鸡蛋大小，回纳较前困难，但仍可回纳。2小时前患者在搬重物时，包块突然增大，约拳头大小，平卧后不能回纳，伴左侧腹股沟区剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐，无肛门停止排气排便，遂来我院急诊就诊，门诊以“左侧腹股沟疝嵌顿”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。左侧腹股沟区可见一大小约8cm×6cm包块，质硬，压痛明显，不能回纳，透光试验阴性，左侧阴囊无明显肿胀。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。

电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。

（五）影像学检查

腹股沟区超声检查：左侧腹股沟区可见一混合性回声包块，大小约8.2cm×5.8cm，边界清，内可见肠管样结构及液性暗区，CDFI示其内可见血流信号，包块与腹腔相通，疝环口直径约2.5cm，考虑左侧腹股沟疝嵌顿。

腹部CT检查：左侧腹股沟区可见疝囊，内含有肠管，肠管未见明显扩张及积液，未见肠壁坏死征象。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与疝内容物嵌顿、牵拉周围组织有关。患者左侧腹股沟区疼痛剧烈，视觉模拟评分（VAS）为8分。

（二）焦虑

与疾病突发、担心手术效果及预后有关。患者精神紧张，频繁询问病情及手术相关事宜。

（三）潜在并发症：肠坏死、感染、出血

患者疝内容物嵌顿，若长时间未解除，可能导致肠管缺血坏死；手术创伤可能引发切口感染；术中及术后可能出现出血情况。

（四）知识缺乏

与对疝气疾病知识、手术前后注意事项不了解有关。患者对疝气的病因、治疗方法及术后康复知识知晓甚少。

（五）活动无耐力

与疼痛、身体虚弱有关。患者因疼痛不敢活动，活动后疼痛加剧，导致活动耐力下降。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理

目标：入院后24小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下，术后48小时内疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。

计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如舒适体位、分散注意力等；密切观察疼痛变化情况，及时调整止痛方案。

（二）焦虑缓解

目标：患者入院后48小时内焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗及护理。

计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍疾病相关知识、手术方法、成功率及术后康复情况，减轻其顾虑；鼓励家属陪伴，给予情感支持。

（三）并发症预防

目标：患者住院期间不发生肠坏死、感染、出血等并发症。

计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征、腹部体征及包块情况；术前做好肠道准备，术后保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素；观察切口有无渗血、渗液，监测血常规及凝血功能变化。

（四）知识普及

目标：患者出院前能掌握疝气疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复要点。

计划：制定健康教育计划，通过口头讲解、发放宣