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静脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年8月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg；5年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微胀痛，活动后症状略加重，休息后无明显缓解。自行热敷后肿胀未减轻，未予特殊处理。1天前上述症状明显加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，行走困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左下肢血管超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉、胫后静脉）”，遂以“左下肢深静脉血栓形成”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神状态欠佳，自述左下肢疼痛VAS评分7分（0-10分制）。饮食、睡眠差，二便正常。体重65kg，身高158-，BMI26.0kg/m2。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

专科检查：左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右侧高0.5℃。左大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右侧为45-；左小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右侧为32-。左下肢浅静脉无曲张，gu三角区、腘窝处压痛阳性，Homans征阳性（左下肢踝关节背屈时，小腿后侧肌肉疼痛加剧），足背动脉搏动双侧对称，感觉、运动功能正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体3.8mg/LFEU（正常参考值＜0.5mg/LFEU）。血糖：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：左下肢血管彩色多普勒超声（2025年8月10日）：左gu静脉、腘静脉、胫后静脉管腔内可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色血流信号中断，提示左下肢深静脉血栓形成（急性期）。肺动脉CT血管造影（CTA）：双肺血管走行自然，未见明显充盈缺损，排除肺栓塞。

（五）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为：1.左下肢深静脉血栓形成（急性期，中央型+周围型）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。

深静脉血栓形成（DVT）分型：中央型指髂静脉、gu静脉血栓形成；周围型指腘静脉以下血栓形成，该患者同时存在gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓，故属于中央型与周围型混合型。

（六）风险因素评估

采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估：年龄≥60岁（2分）、BMI≥25kg/m2（1分）、高血压（1分）、糖尿病（1分）、有手术史（既往5年子宫切除术，1分），总分为6分，属于极高危风险人群。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关。

2.肢体肿胀：与左下肢静脉血流淤滞、血栓阻塞导致液体渗出至组织间隙有关。

3.有肺栓塞的风险：与下肢深静脉血栓脱落有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与左下肢肿胀导致皮肤张力增高、血液循环不良有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对静脉血栓形成的病因、治疗方案、预防措施及自我护理知识不了解有关。

6.焦虑：与疾病引起的疼痛、担心治疗效果及预后有关。

7.血糖、血压控制不佳的风险：与患者既往糖尿病、高血压病史，疾病应激状态有关。

（二）护理目标

1.患者左下肢疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。

2.左下肢肿胀逐渐消退，大腿、小腿周径接近右侧，皮肤张力恢复正常。

3.住院期间无肺栓塞等并发症发生。

4.左下肢皮肤保持完整，无破损、感染等情况。

5.患者及家属能够掌握静脉血栓形成的相关知识、治疗配合要点及自我护理方法。

6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

7.血糖、血压控制在目标范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，血压＜140/90mmHg）。

（三）护理优先级排序

1.首要护理问题：有肺栓塞的风险，因其可能危及患者生命，需优先预防