第二类医疗器械经营备案凭证注销申请表（-模板）.pptxVIP

会计实操文库第二类医疗器械经营备案凭证注销申请表（模板）申请日期： 年 月 日备案凭证编号：_ （填写原第二类医疗器械经营备案凭证上的编号）申请状态：□首次申请□补充材料后申请□撤回后重新申请一、申请单位基本信息1/10项目名称具体内容单位名称 （与营业执照、备案凭证一致）统一社会信用代码 （填写营业执照对应代码）

会计实操文库2/10）二、注销原因及相关说明项目名称具体内容法定代 联系电话： 身表人份证号： 企业负 联系电话： 身责人份证号： 经营地 省 市 区 街道 路 号址 室（精确到门牌号，与备案凭证一致库房地 省 市 区 街道 路 号址（如 室（无库房则填“无”）有）邮政编码 联系部 联系人： 联系门电话： 电子邮 （用亍接收审批箱反馈）

会计实操文库3/10项目名称具体内容注销原因（可多选）□企业主劢终止经营活劢□企业合并、分立□企业营业执照被吊销/注销□经营地址变更且不再符合备案要求□库房地址变更且不再符合备案要求□其他原因： 详细说明（请详细描述注销原因、相关背景及具体情况，如为合并分立需说明后续安排，如为地址变更需说明变更情况等）

会计实操文库三、医疗器械经营相关情况说明4/10项目名称具体内容备案凭证持有情况□原件已收回□原件遗失（需附遗失声明）□其他：

会计实操文库5/10项目名称具体内容当前经营产品情况□已无库存医疗器械□尚有库存（附库存清单，清单需注明产品名称、注册证号、规格型号、数量、处理方式等）库存处理情况说明： 正在履行的销售合同□无正在履行的销售合同□有正在履行的销售合同（附合同清单及处理方案）合同处理情况说明：

会计实操文库6/10项目名称具体内容售后服务保障安排（说明已销售产品的售后服务责任承接情况，如委托其他企业承接需注明委托单位及联系方式） 经营质量管理文□已按规定归档保存□已委托相关单位保管（注明委托单位）□其他处置方式：

会计实操文库7/10四、申请单位承诺本单位郑重承诺：1.本次提交的注销申请材料及相关信息均真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实的情况。2.已依法妥善处理所有库存医疗器械及正在履行的销售合同，确保不侵犯消费者合法权益。3.已对已销售医疗器械的售后服务做出明确安排，承担相应的质量责任。4.如违反上述承诺，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任及相关后果。法定代表人签字： 申请单位盖章：_ （公章）项目名称具体内容件处置

会计实操文库日期： 年五、附件清单月日? 附件1：营业执照复印件（加盖公章）? 附件2：原第二类医疗器械经营备案凭证复印件（如有）? 附件3：法定代表人、企业负责人身份证复印件? 附件4：库存医疗器械清单（如有）? 附件5：正在履行的销售合同清单及处理方案（如有）? 附件6：备案凭证遗失声明（如有）? 附件7：其他相关证明材料（ ）六、审批意见8/10审批环节意见签字/盖章日期受理部门意□材料齐全，予以受理□材料不齐，需补充： □不予受理，理由： 年月日

会计实操文库七、备注9/10审批环节意见签字/盖章日期见审核部门意见□审核通过□审核不通过，理由： 年月日审批部门意见□准予注销□不准予注销，理由： （公章）年月日

会计实操文库1.本申请表一式三份，申请单位、审批部门、档案管理部门各执一份，具有同等效力。2.所有附件材料均需加盖申请单位公章，复印件需注明“与原件一致”。3.审批通过后，申请单位需凭本申请表及相关证明领取注销通知书。10/10