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水肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，55岁，于2025年1月10日因“双下肢水肿1周”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日吸烟10支左右，偶有饮酒。

（二）病情描述

患者1周前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，从脚踝逐渐蔓延至膝关节下方，按压水肿部位后，皮肤凹陷约3mm，恢复时间约5秒。伴乏力，活动后加重，休息后稍缓解，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠一般，每晚睡眠约6小时，大小便正常，体重较前增加3kg。

（三）检查数据

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（-），尿比重1.020，尿糖（-），尿酮体（-）。

肝肾功能：血清总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，血清肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L。

电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数60%，各房室大小正常，室壁厚度正常，瓣膜形态及功能未见明显异常。

下肢血管超声：双下肢深静脉管腔通畅，内膜光滑，未见明显血栓形成，血流充盈良好。

血压：入院时测量血压为145/92mmHg。

血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关，表现为双下肢凹陷性水肿，从脚踝蔓延至膝关节下方，体重较前增加3kg。

（二）营养失调：低于机体需要量

与大量蛋白尿导致蛋白质丢失有关，表现为血清总蛋白55g/L（正常范围60-80g/L），白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L）。

（三）活动无耐力

与水肿导致机体负担增加、乏力有关，表现为活动后乏力加重，休息后稍缓解。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与双下肢水肿，皮肤组织受压，血液循环不畅有关。

（五）焦虑

与对病情不了解、担心预后有关。

三、护理计划与目标

（一）针对体液过多

护理计划

（1）监测患者每日的体重变化，每日晨起空腹、穿相同衣物测量体重并记录。

（2）记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量等。

（3）限制每日饮水量，每日进水量控制在前1天尿量加500ml左右。

（4）限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过3g，避免食用腌制食品、罐头、酱菜等高钠食物。

（5）遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mg，每日1次口服），观察药物疗效及不良反应。

护理目标

（1）1周内患者双下肢水肿减轻，水肿范围缩小至脚踝处。

（2）1周内患者体重下降1-2kg。

（3）24小时出入量保持平衡。

（二）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划

（1）给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg体重，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白。

（2）补充维生素和矿物质，鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果。

（3）定期监测血清总蛋白、白蛋白等营养指标，每周检查1次。

（4）向患者及家属讲解合理饮食的重要性，提高患者的依从性。

护理目标

（1）2周内血清总蛋白升至60g/L以上，白蛋白升至35g/L以上。

（2）患者能够理解并遵循高蛋白饮食计划。

（三）针对活动无耐力

护理计划

（1）协助患者制定合理的活动计划，根据患者的耐受程度逐渐增加活动量。

（2）指导患者进行适当的床上活动，如肢体屈伸、翻身等，每次10-15分钟，每日3-4次。

（3）病情允许时，协助患者下床在床边活动、室内散步，逐渐增加活动时间和距离。

（4）观察患者活动后的反应，如出现心悸、气促、乏力加重等情况，立即停止活动并休息。

护理目标

（1）1周内患者活动耐力逐渐提高，能够在床上自主完成肢体活动。

（2）2周内患者能够在室内散步10-15分钟，活动后无明显乏力、心悸等不适。

（四）针对有皮肤完整性受损的风险

护理计划

（1）保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭双下肢，避免使用刺激性肥皂。

（2）指导患者穿宽松、柔软的衣物和鞋袜，避免皮肤受压。

（3）定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免长时间保持同一姿势。

（4）观察双下肢皮肤颜色、温度、完整性，有无发