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*局限性视网膜脱离的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，退休工人，因“右眼眼前黑影遮挡伴视物模糊3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高度近视病史20年，近视度数右眼-8.00D，左眼-7.50D；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒，量少。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能配合治疗护理。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右眼眼前黑影遮挡感，呈“幕状”，自上方视野开始，逐渐向下延伸，同时伴有视物模糊，无眼痛、眼红、畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐等不适。发病后未予特殊处理，黑影遮挡范围无明显扩大，但视物模糊症状略有加重，为求进一步诊治来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5。散瞳眼底检查示：右眼视网膜上方10-1点方位可见*局限性视网膜脱离，脱离范围约2个PD（视盘直径）大小，裂孔位于11点方位赤道部，呈马蹄形，裂孔大小约1/4PD，周围可见少量玻璃体牵拉及色素沉着；左眼眼底未见明显异常。眼部B超检查：右眼玻璃体轻度混浊，上方视网膜脱离，脱离范围*局限，未见明显视网膜增殖改变。门诊以“右眼*局限性视网膜脱离”收入院。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼：眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底检查如上述。左眼：眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，未见裂孔及出血渗出。眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（四）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5。

2.眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg。

3.散瞳眼底检查：右眼视网膜上方10-1点方位*局限性脱离，范围约2PD，11点方位赤道部可见马蹄形裂孔（1/4PD大小），周围玻璃体牵拉及色素沉着；左眼眼底未见异常。

4.眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，上方视网膜脱离（*局限性），未见视网膜增殖；左眼玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。

5.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区结构大致正常，上方视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，脱离区域视网膜厚度增加，未见黄斑裂孔；左眼黄斑区结构正常。

6.血常规、尿常规、大便常规：均未见明显异常。

7.肝肾功能、电解质、血糖、血脂：均在正常范围。

8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

9.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者因突然出现视力下降及眼前黑影遮挡，担心视力无法恢复，害怕手术风险及术后效果，表现出焦虑、紧张情绪。入院后频繁向医护人员询问病情及治疗方案，对疾病相关知识了解较少。家属对患者病情较为关心，能给予情感支持，但同样对疾病预后存在担忧。患者退休前从事技术工作，对视力要求较高，担心术后影响日常生活质量。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与右眼*局限性视网膜脱离有关。

2.焦虑与担心疾病预后、手术风险有关。

3.知识缺乏：缺乏视网膜脱离疾病相关知识、手术前后注意事项。

4.有受伤的风险与视力下降、术后体位限制有关。

5.潜在并发症：视网膜再次脱离、感染、眼压升高、黄斑水肿等。

（二）护理目标

1.患者术前视力稳定，术后视力逐渐改善或恢复至术前水平。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。

3.患者及家属能掌握视网膜脱离疾病相关知识、手术前后注意事项。

4.患者住院期间无意外受伤事件发生。

5.患者术后未发生视网膜再次脱离、感染、眼压升高等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理计划要点

1.术前