2025年医院开展加强医疗管理和纠正行业不正之风专项行动的实施方案.docxVIP

2025年医院开展加强医疗管理和纠正行业不正之风专项行动的实施方案

为深入贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于开展纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作的通知》（国卫医急发〔2024〕XX号）及省、市卫生健康行政部门相关要求，持续提升医疗服务质量，规范医疗行为，维护患者合法权益，构建风清气正的医疗环境，结合本院实际，制定本专项行动实施方案。

一、总体目标

以“强管理、正行风、提质量、惠民生”为核心，通过为期一年的专项行动，实现“五个显著提升”：医疗质量安全管理水平显著提升，合理诊疗规范执行力度显著提升，药品耗材使用监管效能显著提升，医务人员廉洁从业意识显著提升，患者就医满意度显著提升。重点解决过度诊疗、不合理用药、耗材滥用、收受“红包”“回扣”等突出问题，建立健全长效管理机制，推动医院高质量发展。

二、重点任务及具体措施

（一）医疗质量安全管理强化行动

1.完善质量控制体系：修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》，细化18项核心制度的操作流程与考核标准。成立由分管院长任组长的质量安全督导组，每月抽取300份住院病历（覆盖所有临床科室）进行全环节质控，重点核查三级查房记录完整性、手术分级管理执行情况、危急值处置时效性（要求从接收至处理≤30分钟）。对甲级病历率低于98%的科室，科室负责人需提交整改报告并扣减当月绩效5%。

2.优化危急重症救治能力：在急诊、ICU、手术室推行“多学科联合救治（MDT）”标准化流程，针对急性心梗、脑卒中、严重创伤等6类急危重症制定救治路径图，明确各环节责任医师与时间节点（如急性心梗患者从入院到球囊扩张≤90分钟）。每季度组织1次多科室联合急救演练，邀请上级医院专家点评，演练合格率需达100%。

3.加强设备与感控管理：建立医疗设备“一机一档”动态管理台账，重点设备（如手术机器人、DSA）每周进行功能检测，每季度由第三方机构开展安全性评估。感控方面，将内镜清洗消毒、血液透析室复用器械处理等8个高风险环节纳入“红区”管理，每月进行微生物监测（合格率需达100%），对监测不合格的科室立即停业整改并追究责任人。

（二）合理诊疗规范提升行动

1.规范临床路径管理：针对DRG付费覆盖的100个主要病种，修订临床路径表单，明确检查项目、用药方案、住院日等核心指标（如肺炎患者住院日≤7天，胸部CT检查率≤30%）。临床路径入组率需达85%以上，变异病例需在24小时内填写变异分析表并提交医务部审核。

2.强化处方与检查行为监管：建立“智能审核+人工复核”双轨制处方监管系统，嵌入国家基本药物目录、重点监控合理用药目录等规则库，对超剂量、无指征联合用药等12类问题自动拦截（拦截率需达95%以上）。每月抽取门诊处方5000张、住院医嘱2000份进行人工点评，对不合理处方占比超过5%的医师，进行约谈并暂停处方权1个月；科室不合理处方率超过10%的，扣减科室绩效10%。

3.严控过度检查与治疗：制定《常见疾病检查项目负面清单》（如普通感冒不允许开具CT检查、高血压初诊不建议行冠脉造影），通过电子病历系统设置“检查申请限制”，非经副主任医师以上审核无法开具非必要检查。每季度统计各科室检查阳性率（要求门诊检查阳性率≥30%，住院≥50%），对连续2个季度低于标准的科室，暂停新增检查设备采购审批。

（三）药品耗材全流程监管行动

1.规范采购与库存管理：严格执行国家和省级药品耗材集中带量采购政策，所有采购必须通过“省医药集中采购平台”完成，严禁线下采购。建立“一品两规”动态调整机制，对临床需求变化的药品（如使用量半年内下降50%），由药事管理委员会重新评估采购资质。高值耗材实行“零库存”管理，使用前24小时由设备科按需配送，杜绝“人情备货”。

2.强化使用环节监控：在手术室、ICU等耗材使用高频科室安装智能耗材柜，通过“扫码领用+人脸识别”实现耗材使用与患者、医师的精准绑定。每月分析耗材使用TOP20品种，对单品种月均使用量增幅超过30%的，启动“双随机”核查（随机抽取病历、随机访谈医师），核查发现无合理临床依据的，对使用医师扣减绩效2000元/例，科室扣减年度耗材预算5%。

3.深化医保基金使用监管：对接医保智能审核系统，将“分解住院”“挂床住院”“串换项目”等18类违规行为纳入重点监控，每日生成预警清单。对医保拒付率超过3%的科室，由医保办联合审计科开展专项核查，涉及套保骗保的，依法依规移交相关部门处理。

（四）廉洁从业专项整治行动

1.强化廉洁教育与承诺：开展“廉洁从业月”活动，组织全体医务人员（含实习、规培人员）观看《医疗系统反腐警示录》等教育片，签订《廉洁从业承诺书》（明确“九项准则”具体要求）。新入职人员需通过廉洁知识