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脊髓瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民，于2024年3月10日因“胸背部疼痛伴双下肢无力1月余，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者1月余前无明显诱因出现胸背部疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。随后逐渐出现双下肢麻木、无力，行走时步态不稳，易跌倒。3天前上述症状明显加重，双下肢无力明显，无法独立行走，伴大小便功能障碍，表现为尿潴留、大便失禁。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脊髓占位性病变”收入院。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。胸7-胸10椎体棘突及椎旁压痛明显，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力2级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。胸8平面以下感觉减退，鞍区感觉消失。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质均在正常范围内。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，均正常。

影像学检查

胸椎X线片：胸7-胸10椎体骨质未见明显异常，椎间隙正常。

胸椎CT：胸8-胸9椎体水平脊髓内可见一软组织密度影，大小约2.0cm×1.5cm×3.0cm，边界尚清，脊髓受压移位。

胸椎MRI：胸8-胸9椎体水平脊髓内见一类圆形异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，大小约2.2cm×1.6cm×3.2cm，脊髓明显受压，水肿明显。

神经电生理检查

肌电图：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉神经传导速度正常。

诱发电位：双下肢体感诱发电位潜伏期延长，波幅降低。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与脊髓瘤压迫神经及脊髓水肿有关

患者胸背部疼痛明显，VAS评分7分，活动后加重，影响睡眠及日常生活。

（二）躯体活动障碍：与双下肢肌力减退有关

患者双下肢肌力2级，无法独立行走，生活不能自理，依赖他人照顾。

（三）尿潴留、大便失禁：与脊髓损伤导致神经功能障碍有关

患者出现尿潴留，需留置导尿管，同时伴有大便失禁，增加了护理难度和感染风险。

（四）焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关

患者因病情严重，担心治疗效果及未来生活，表现为情绪低落、烦躁不安、睡眠差。

（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、大小便失禁有关

患者长期卧床，局部皮肤受压，且伴有大便失禁，易导致皮肤潮湿、破损，引发压疮。

（六）潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染等

长期卧床患者血液循环减慢，易形成深静脉血栓；咳嗽反射减弱，痰液不易咳出，易引发肺部感染；留置导尿管易导致泌尿系感染。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法，如放松疗法、音乐疗法等，观察药物疗效及不良反应。

目标：患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，能够耐受日常活动。

（二）躯体活动障碍护理计划与目标

计划：协助患者进行肢体功能锻炼，保持肢体功能位，预防关节挛缩、肌肉萎缩，逐步提高患者的活动能力。

目标：患者双下肢肌力在2周内提高至3级，能够在辅助下坐起、站立，4周内能够在助行器辅助下行走。

（三）大小便护理计划与目标

计划：妥善护理留置导尿管，定期夹闭、开放，训练膀胱功能；做好肛周皮肤护理，预防皮肤破损，逐步恢复患者的大小便控制能力。

目标：患者在3周内能够自主排尿，拔除导尿管；4周内大便失禁情况改善，能够自主控制排便。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的心声，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病相关知识及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。

（五）皮肤护理计划与目标

计划：定期协助患者翻身，保持床铺清洁、干燥、平整，做好皮肤护理，尤其是肛周皮肤，预防压疮发生。

目标：患者住院期间无压疮发生，皮肤保持完整、清洁。

（六）并发症预防护理计划与目标

计划：指导患者进行下肢主动和被动活动，预防深静脉血栓；协助患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染；