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碱烧伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，化工厂工人，于2025年7月10日10时左右在工作中因操作失误，被浓度为30%的氢氧化钠溶液溅到面部、颈部及双上肢，当即感到剧烈疼痛，同事立即用大量清水为其冲洗约15分钟后，将其送至我院急诊就诊，急诊以“碱烧伤（面部、颈部、双上肢）”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）入院检查

入院时查体：体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。烧伤面积经九分法计算为15%，其中面部、颈部为浅Ⅱ度烧伤，双上肢为深Ⅱ度烧伤。创面可见红肿、水疱，部分水疱破裂，基底苍白，触痛迟钝。面部烧伤累及前额、双侧面颊及鼻部，颈部前侧烧伤范围较大，双上肢烧伤自腕部至肘部。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。血生化检查：血清钠135mmol/L，血清钾3.8mmol/L，血清氯98mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能检查无明显异常。

专科检查：眼科检查示双眼结膜轻度充血，角膜透明，无明显损伤。口腔检查示口腔黏膜无明显烧伤，咽喉部无水肿。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与碱烧伤导致的组织损伤及炎症反应有关。患者主诉创面剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为7分，表情痛苦，不时呻吟。

（二）体液不足风险

与烧伤后创面大量渗出有关。患者烧伤面积达15%，其中深Ⅱ度烧伤渗出较多，可能导致体液丢失。

（三）感染风险

与皮肤屏障功能破坏、创面暴露及机体抵抗力下降有关。患者创面存在破损，且白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在感染倾向。

（四）焦虑

与疼痛、对病情预后不确定及担心治疗效果有关。患者入院后表现出紧张、不安，频繁询问病情及治疗方案。

（五）躯体移动障碍

与双上肢烧伤疼痛及敷料包扎有关。患者双上肢活动受限，无法自主完成穿衣、进食等日常活动。

（六）潜在并发症：瘢痕形成、关节挛缩

与深Ⅱ度烧伤损伤至真皮深层，愈合后易形成瘢痕有关，若不及时进行功能锻炼，可能导致关节挛缩。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院24小时内将患者疼痛评分（VAS）降至4分以下，72小时内降至3分以下。

措施：遵医嘱给予止痛药物，如静脉滴注氟比洛芬酯注射液；采用非药物止痛方法，如听音乐、分散注意力等。

（二）体液维持计划

目标：维持患者水电解质平衡，尿量维持在30-50ml/h，血压、脉搏等生命体征稳定。

措施：根据烧伤面积和体重计算补液量，遵医嘱按时补液，密切监测尿量、生命体征及血生化指标。

（三）感染预防计划

目标：住院期间患者创面无感染迹象，如创面无脓性分泌物、体温正常、白细胞计数及中性粒细胞百分比在正常范围内。

措施：严格执行无菌操作，定期更换创面敷料，遵医嘱使用抗生素，加强创面护理。

（四）心理护理计划

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分较入院时降低50%以上。

措施：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其诉说，向其讲解病情及治疗方案，介绍成功案例，给予心理支持。

（五）功能恢复计划

目标：患者在创面愈合后，双上肢关节活动度恢复至正常范围的80%以上，能够自主完成日常活动。

措施：在创面愈合过程中，指导患者进行适当的功能锻炼，如握拳、伸臂等，避免关节挛缩。

（六）并发症预防计划

目标：患者创面愈合后，瘢痕形成较轻，无明显关节挛缩。

措施：早期使用抗瘢痕药物，如硅酮类软膏，指导患者进行正确的功能锻炼，必要时配合物理治疗。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：入院后遵医嘱立即给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，之后每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，记录疼痛评分。患者用药1小时后，疼痛评分降至5分；24小时后，疼痛评分降至3分；72小时后，疼痛评分稳定在2分左右。

非药物止痛：为患者提供安静、舒适的病房环境，减少外界刺激。与患者交流，了解其兴趣爱好，为其播放喜欢的音乐，指导其进行深呼吸放松训练，分散注意力，减轻疼痛感受。

（二）体液护理

补液方案：根据患者烧伤面积15%，体重65kg，按照烧伤补液公式：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（晶体液和胶体液）+2000ml（生理需要量），计算出第一个24小时补液量为65×