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距骨幼年型骨软骨病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，10岁，因“右踝关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患儿3个月前无明显诱因出现右踝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，家长未予重视。1周前患儿上体育课后疼痛明显加剧，呈持续性钝痛，夜间偶有痛醒，行走时右足不敢负重，踝关节活动范围明显减小，遂来我院就诊。患儿系足月顺产，无难产史，生长发育与同龄儿童一致，否认外伤史、手术史及药物过敏史，家族中无类似疾病史。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重32kg，身高140-。神志清楚，精神状态良好，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右踝关节轻度肿胀，内踝下方压痛明显，无皮肤发红、皮温升高，未触及骨擦感及异常活动。踝关节主动活动度：背伸10°（正常约20°-30°），跖屈30°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。左踝关节活动度正常。双下肢感觉、血运良好，足背动脉搏动可触及，对称有力。直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血沉12mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白5mg/L（正常0-10mg/L），抗链球菌溶血素“O”阴性，类风湿因子阴性，血尿酸240μmol/L（正常150-416μmol/L），排除感染及风湿免疫性疾病。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查：右踝关节X线片（2025年3月10日）：右距骨滑车关节面下可见类圆形低密度区，直径约8mm，边缘稍模糊，周围骨质轻度硬化，距骨形态尚可，关节间隙未见明显狭窄，未见游离体。左踝关节X线片未见明显异常。

右踝关节CT（2025年3月11日）：右距骨滑车软骨下骨可见*局限性骨质缺损，范围约7mm×9mm，边缘有硬化带，缺损区内可见少许碎骨片，软骨面尚完整，踝关节间隙正常，周围软组织无明显肿胀。

右踝关节MRI（2025年3月12日）：右距骨滑车软骨下骨信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，范围约8mm×10mm，软骨面连续性尚可，*局部软骨信号稍减低，踝关节腔内可见少量长T2信号积液，周围软组织未见明显水肿。

（四）诊断与分型

根据患儿年龄、临床表现及影像学检查，诊断为“右距骨幼年型骨软骨病（OsteochondritisDissecansoftheTalus,OCDT）”。参照Berndt和Harty分型标准，该患儿属于Ⅱ型病变，即软骨下骨出现骨软骨碎片，但碎片仍与周围骨质相连，软骨面完整。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与距骨软骨下骨损伤及炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、踝关节活动受限有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫有关。

4.营养失调的风险（低于机体需要量）：与疾病消耗、患儿食欲下降有关。

5.焦虑：与患儿对疾病及治疗过程不了解、担心影响学习和活动有关。

6.知识缺乏：患儿及家长缺乏距骨幼年型骨软骨病的疾病知识、治疗配合及康复锻炼方法。

（二）护理目标

1.患儿疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS，0-10分），夜间睡眠良好，无疼痛醒觉。

2.患儿踝关节肿胀消退，主动活动度逐渐改善，出院时背伸达到15°，跖屈达到35°，内翻达到15°，外翻达到15°。

3.患儿住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

患儿营养状况良好，体重维持或略有增加，血红蛋白、白蛋白等营养指标在正常范围。

5.患儿及家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理工作。

6.患儿及家长能复述距骨幼年型骨软骨病的病因、治疗原则及康复锻炼方法，掌握自我护理要点。

（三）护理措施规划

针对上述护理诊断和目标，制定为期4周的护理措施规划，分为急性期（入院1-2周）、缓解期（入院3-4周）两个阶段，各阶段侧重点不