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2025年内科糖尿病患者用药管理考试及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.男性，65岁，2型糖尿病病史10年，BMI28kg/m2，既往有心力衰竭（NYHAII级），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/min/1.73m2。根据2024年《中国2型糖尿病防治指南》，首选的降糖药物是：

A.二甲双胍

B.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）

C.胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

D.磺脲类

答案：B

解析：患者合并心力衰竭，SGLT-2i（如达格列净、恩格列净）已被证实可显著降低心衰患者的住院风险和心血管死亡风险，且患者eGFR60ml/min/1.73m2，无禁忌证，因此优先选择。二甲双胍虽为一线药物，但患者存在心衰时需评估容量状态，若无心衰急性发作可联用，但指南推荐合并ASCVD或心衰时优先使用具有心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA。本例患者BMI28（超重），GLP-1RA虽有减重优势，但心衰更需优先考虑SGLT-2i的心血管保护作用。

2.女性，28岁，妊娠24周，OGTT提示空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小时11.2mmol/L，2小时9.5mmol/L，诊断为妊娠糖尿病（GDM）。目前最安全的降糖药物是：

A.胰岛素

B.二甲双胍

C.格列本脲

D.阿卡波糖

答案：A

解析：妊娠糖尿病的治疗中，胰岛素是唯一被推荐的一线药物，因其不通过胎盘，对胎儿无影响。二甲双胍虽在部分指南中允许谨慎使用（如英国NICE指南），但我国指南仍首选胰岛素；格列本脲可通过胎盘，可能导致胎儿低血糖；阿卡波糖吸收少，但缺乏足够证据支持其妊娠期安全性，故不推荐。

3.男性，50岁，1型糖尿病（T1DM）患者，使用门冬胰岛素（餐时）+甘精胰岛素（基础）治疗，近1周频繁出现午餐前低血糖（血糖3.2-3.8mmol/L），最可能的原因是：

A.基础胰岛素剂量过大

B.餐时胰岛素剂量过大

C.早餐后运动过量

D.晚餐碳水化合物摄入不足

答案：A

解析：T1DM患者使用基础-餐时胰岛素方案时，基础胰岛素主要控制空腹及餐前血糖。午餐前低血糖（即早餐后至午餐前的时间段）通常与基础胰岛素剂量过高或早餐后碳水化合物摄入不足有关。若患者规律进餐，优先考虑基础胰岛素剂量过大（甘精胰岛素作用时间覆盖24小时，剂量过高会导致空腹及餐前血糖过低）。餐时胰岛素（门冬胰岛素）起效快（10-15分钟），作用高峰在1-3小时，主要影响餐后2小时血糖，故午餐前低血糖与早餐时门冬胰岛素剂量过大关联较小（高峰已过）。

4.关于GLP-1RA的用药注意事项，错误的是：

A.禁用于有甲状腺髓样癌（MTC）个人或家族史者

B.可引起胃肠道反应（如恶心、呕吐），建议从小剂量起始

C.与胰岛素联用时，需减少胰岛素剂量以降低低血糖风险

D.适用于1型糖尿病的单药治疗

答案：D

解析：GLP-1RA通过促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌等机制降低血糖，但其作用依赖于残存的胰岛β细胞功能，因此主要用于2型糖尿病，1型糖尿病患者因β细胞功能几乎丧失，GLP-1RA单药效果差，不推荐作为1型糖尿病的常规治疗。其他选项均正确：MTC是GLP-1RA的禁忌证（动物实验提示可能增加甲状腺C细胞肿瘤风险）；胃肠道反应是常见不良反应，小剂量起始可减少发生；与胰岛素联用时，因GLP-1RA可延缓胃排空、增强胰岛素作用，需减少胰岛素剂量以避免低血糖。

5.女性，72岁，2型糖尿病病史15年，合并慢性肾脏病（CKD）4期（eGFR25ml/min/1.73m2），HbA1c7.5%，目前使用格列齐特（80mgbid），最合理的调整方案是：

A.继续格列齐特，监测血糖

B.换用格列喹酮（30mgtid）

C.换用胰岛素

D.加用二甲双胍（0.5gbid）

答案：C

解析：CKD4期患者（eGFR30ml/min/1.73m2）使用磺脲类药物需谨慎，因多数磺脲类（如格列齐特）经肾脏排泄，肾功能不全时易蓄积，导致低血糖风险增加。格列喹酮虽主要经胆道排泄（95%），但CKD4期患者仍需减量，且单独使用可能无法有效控制血糖（患者HbA1c7.5%，提示当前治疗可能不足）。二甲双胍在eGFR45ml/min/1.73m2时禁用（我国指南），故排除。胰岛素在CKD患者中无禁忌，且可更灵活控制血糖，因此建议换用胰岛素。

6.关于SGLT-2i的不良反应，错误的是：

A.生殖泌尿道感染（女性更常见）

B.酮症酸中毒（DKA）风险