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护理文书书写规范与管理制度

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医保审核、教学科研等工作的重要依据。为了规范护理文书的书写，提高护理文书的质量，保障医疗安全，特制定本制度。

护理文书书写基本规范

-内容真实准确：护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的病情变化、护理措施及效果等信息。护士在书写护理文书时，要以认真负责的态度，如实反映患者的实际情况，不得随意涂改、伪造或编造数据。例如，在记录患者的生命体征时，要按照实际测量的数值准确填写，不能为了省事而随意估算。

-格式规范统一：护理文书的格式应遵循相关的行业标准和医院的规定。各种护理表格、记录单的设计要科学合理，项目齐全，填写规范。例如，护理记录单的眉栏项目要填写完整，包括患者姓名、科室、床号、住院号等；记录内容要按照时间顺序依次书写，字迹清晰，不得潦草、模糊。

-语言简洁通顺：护理文书的语言要简洁明了，通俗易懂，避免使用生僻、晦涩的词汇和句子。在描述患者的病情和护理措施时，要使用规范的医学术语，确保表达准确无误。同时，要注意语句通顺，逻辑严谨，避免出现语法错误和歧义。

-签名清晰可辨：护理文书上的签名要清晰可辨，签全名，不得代签。签名是护士对自己所书写内容负责的体现，也是法律责任的追溯依据。例如，在执行护理操作后，护士要及时在相应的记录单上签名，以确认操作的执行情况。

各类护理文书书写要求

-体温单：体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸等生命体征及其他相关信息的表格。体温、脉搏、呼吸等数据要按照测量时间准确绘制在相应的表格内，绘制方法要符合规范。例如，体温用蓝笔绘制，腋温用“×”表示，口温用“●”表示，肛温用“○”表示；脉搏用红笔绘制，用“●”表示。同时，要准确记录患者的出入量、大便次数、体重等信息，数据要与护理记录单一致。

-医嘱单：医嘱单是医生下达医嘱和护士执行医嘱的依据。护士在处理医嘱时，要认真核对医嘱的内容，准确无误地将医嘱转抄到相应的执行单上，并在医嘱单上签名。执行医嘱后，要及时记录执行时间和执行者签名。对于临时医嘱，要在规定的时间内执行；对于长期医嘱，要定期进行核对和停止。例如，医生下达了一项静脉输液的临时医嘱，护士要在接到医嘱后及时准备药物和输液用品，按照操作规程进行输液，并在医嘱单上记录执行时间和自己的签名。

-护理记录单：护理记录单分为一般护理记录单和危重患者护理记录单。一般护理记录单适用于病情相对稳定的患者，主要记录患者的病情观察、护理措施及效果等内容。记录要重点突出，简洁明了，能够反映患者的病情变化和护理工作的重点。例如，对于手术后的患者，要记录伤口的情况、引流液的量和性质、患者的疼痛程度及处理措施等。危重患者护理记录单适用于病情危重、需要密切观察和护理的患者，要详细记录患者的生命体征、出入量、病情变化、护理措施及效果等信息，记录时间要精确到分钟。例如，对于重症监护室的患者，护士要每15-30分钟记录一次生命体征和病情变化，及时发现患者的异常情况并采取相应的护理措施。

-手术护理记录单：手术护理记录单是记录手术过程中护理工作的文件，包括患者的基本信息、手术名称、手术时间、术中护理措施、物品清点情况等内容。护士在手术前要认真核对患者的信息和手术部位，确保无误；在手术过程中，要密切配合手术医生，准确记录手术进展情况和护理操作；手术结束后，要认真清点手术物品，确保物品数量准确无误，并在手术护理记录单上签名。例如，在进行腹部手术时，护士要在手术开始前和结束后分别清点手术器械、纱布、缝针等物品，防止物品遗留在患者体内。

护理文书书写流程管理

-培训与教育：医院要定期组织护理人员进行护理文书书写规范的培训和教育，使护士熟悉护理文书的书写要求和流程。培训内容包括相关法律法规、行业标准、医院的规章制度等。新入职的护士要进行专门的岗前培训，经考核合格后方可独立书写护理文书。同时，要鼓励护士参加学术交流活动，不断学习和掌握新的护理文书书写知识和技能。

-审核与把关：护理文书书写完成后，要经过各级护理人员的审核和把关。责任护士要对自己书写的护理文书进行自我检查，确保内容准确、完整、规范；护士长要对本科室的护理文书进行定期检查和不定期抽查，发现问题及时督促护士进行整改；护理部要对全院的护理文书进行质量控制，定期组织护理文书质量评比活动，对书写质量高的护士进行表彰和奖励，对存在问题较多的护士进行批评和指导。

-归档与保存：护理文书是医院重要的医疗档案之一，要按照相关规定进行归档和保存。护理文书要在患者出院后及时整理、装订，交病案室保存。保存期限按照国家有关规定执行，一般不少于15年。在保存过程中，要注意防潮、防火、防虫等，确保护理文书的安全和完