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肾萎缩伴有高血压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“发现血压升高10年，间断水肿3年，乏力、食欲减退1月”于2025年3月10日入院。患者10年前体检时发现血压升高，最高达180/110mmHg，当时无头晕、头痛、视物模糊等不适，自行服用“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详），血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，呈对称性，休息后可稍缓解，未系统诊治。1月前患者自觉乏力明显，活动后加重，伴食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，遂来我院就诊。门诊查肾功能：血肌酐（Scr）286μmol/L，尿素氮（BUN）12.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）25.3ml/（min·1.73m2）；尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+）；血压165/105mmHg。为进一步诊治，门诊以“慢性肾脏病5期肾性高血压肾萎缩”收入我科。患者既往无糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能配合治疗。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压162/103mmHg，身高172-，体重65kg，体重x（BMI）21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿，对称分布，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）62.3%，红细胞计数（RBC）2.85×1012/L，血红蛋白（Hb）86g/L，血小板计数（PLT）158×10?/L；肾功能：Scr292μmol/L，BUN13.1mmol/L，尿酸（UA）456μmol/L，eGFR24.8ml/（min·1.73m2）；电解质：血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.05mmol/L，血磷1.78mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，总蛋白（TP）62g/L，白蛋白（ALB）34g/L；血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞5-8/HP，白细胞2-3/HP；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）85mg/g。

2.影像学检查：肾脏超声：双肾体积缩小，左肾大小约8.2-×3.5-×3.2-，右肾大小约8.0-×3.4-×3.1-，肾皮质变薄，皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏超声：左心室壁轻度增厚，左心室舒张功能减退（E/E=11.2），射血分数（EF）62%；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：动态血压监测：24小时平均血压156/98mmHg，白昼平均血压162/102mmHg，夜间平均血压145/90mmHg，血压负荷值：白昼收缩压负荷45%，舒张压负荷38%；夜间收缩压负荷32%，舒张压负荷25%；血压变异性增大，昼夜节律消失。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）病情评估与诊断

1.病情评估：患者目前处于慢性肾脏病5期，存在明显的肾功能不全，表现为血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率显著下降；同时合并肾性高血压，血压控制不佳，动态血压监测提示昼夜节律消失，血压变异性大；存在肾性贫血（血红蛋白86g/L）、电解质紊乱（血磷升高、血钙降低）、低蛋白血症；双肾超声显示双肾萎缩，符合慢性肾脏病的影像学表现。患者自觉乏力、食欲减退，与贫血、肾功能不全导致的毒素蓄积有关；眼睑及双下肢水肿与肾功能不全导致的水钠潴留相关。此外，患者既往有长期高血压病史且控制不佳，是导致肾萎缩、肾功能进行性恶化的主要原因。目前患者病